„To tylko taki dziecięcy tłuszczyk, z tego się wyrasta. Takie pulchniejsze dzieci później są wysokie. Zacznie szybko rosnąć i od razu schudnie” – to mity, które pokutują w naszym społeczeństwie, a co gorsza, doskonale funkcjonują również w wielu gabinetach lekarskich. Trzeba wreszcie głośno powiedzieć, że są to szkodliwe kłamstwa. Większość otyłych dzieci zostaje otyłymi dorosłymi, którzy mają wszystkie powikłania otyłości, ze skróceniem czasu życia włącznie.

Jednoznaczne dane wskazują, że dzieci, które miały nadwagę, częściej niż ich koledzy z prawidłową wagą cierpią później na schorzenia układu sercowo-naczyniowego, niedokrwienie i niewydolność serca, udary mózgu, miażdżycę oraz nowotwory. Nadwaga i otyłość powodują choroby układu oddechowego, choroby zwyrodnieniowe stawów i niewydolność nerek. Co więcej, okazuje się, że nadmierna masa ciała jest też ważnym czynnikiem ryzyka infekcji, z którymi dzieci trafiają do pediatrów. Szacuje się, że w ciągu najbliższych 30 lat Polska z powodu otyłości i chorób związanych z otyłością może stracić ponad 4 proc. PKB.

– Otyłość to najczęstsza choroba przewlekła wieku dziecięcego na świecie – alarmowała dr hab. Małgorzata Wójcik z Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Instytutu UJCM podczas tegorocznej edycji niezwykle popularnej krakowskiej konferencji „Kontrowersje w pediatrii”. – Prowadzi do niej zaburzenie równowagi pomiędzy energią dostarczaną a energią zużywaną, co skutkuje zbyt dużą do potrzeb akumulacją tkanki tłuszczowej.

Jak podkreślała Małgorzata Wójcik, jednym z wielu mitów, jakie należy obalić, jest ten o endokrynologicznych przyczynach otyłości: to nie zaburzenia endokrynologiczne powodują otyłości, zwykle jest wręcz odwrotnie: – Nie wolno nam mylić tego, co jest skutkiem z przyczyną. Tkanka tłuszczowa nie jest wyłącznie magazynem tłuszczu i kalorii, jest to bardzo aktywny narząd wydzielania wewnętrznego, posiadający również zdolność do produkcji własnych hormonów, do transformacji hormonów i wydzielania czynników zapalnych, które jeśli są produkowane nieadekwatnie do potrzeb, mogą wywierać bardzo szeroki wpływ na funkcjonowanie całego organizmu – tłumaczyła.

Układ wydzielania wewnętrznego jest układem regulacyjnym, więc u dziecka z otyłością cały system endokrynologiczny nie funkcjonuje prawidłowo. Dlatego też ocena tego układu na podstawie uzyskanych wyników badań laboratoryjnych może nastręczać wiele problemów: – Oś tarczycowa dziecka otyłego funkcjonuje inaczej niż u dziecka zdrowego, szczupłego, a wyniki badań mogą czasami sugerować zaburzenia takie chociażby jak niedoczynność tarczycy – zaznaczyła w swoim wykładzie. – Jednym z częstszych błędów jest kierowanie do poradni endokrynologicznej pacjenta z podejrzeniem niedoczynności tarczycy z informacją, że dziecko jest otyłe, ponieważ ma niedoczynność tarczycy. W znacznej większości przypadków nieprawidłowe wyniki oceny osi tarczycowej są konsekwencją otyłości, a nie jej przyczyną. Niedoczynność tarczycy nie jest przyczyną otyłości i nie ma wskazań do wykonywania badania TSH rutynowo u każdego dziecka, które dużo waży. Trzeba liczyć się z tym, że wyniki będą poza zakresem normy, właśnie z powodu otyłości.

Pokutuje pogląd, że dzieci z otyłością są wysokie i że z otyłości się wyrasta. Ten sposób myślenia endokrynolodzy dziecięcy starają się obalić.

– Dzieci z otyłością rosną szybciej w okresie przedpokwitaniowym, natomiast skok wzrostowy jest u nich zdecydowanie mniejszy niż u ich szczupłych rówieśników i oni w tym okresie, w którym my oczekujemy, że wyrosną, tak naprawdę zwiększają swoje BMI nie dlatego, że szybko tyją, ale dlatego, że tempo wzrostu jest mniejsze niż u zdrowych rówieśników – wyjaśniała dr hab. Małgorzata Wójcik.

Paradoksalnie u dzieci z otyłością stosunkowo często występuje niedożywienie, a najczęstszym problemem jest niedobór wapnia i witaminy D, więc jest to grupa szczególnie narażona na zaburzenia mineralizacji kostnej. Notowane są również niedobory żelaza, kwasu foliowego czy innych mikroelementów.

Do niedawna uważano, że najczęstszym powikłaniem metabolicznym otyłości u dzieci jest cukrzyca typu 2. Być może ten pogląd wynikał z prostego przeniesienia epidemiologii od dorosłych, ale jak się okazuje, badania pediatryczne temu przeczą. U dzieci otyłych dość często występują natomiast przejściowe stany hiperglikemii, określane jako stany przedcukrzycowe. – Badania jednak wskazują, że są to stany odwracalne i – tutaj jest inaczej niż u dorosłych – nawet niewielka, już od 5 proc., redukcja ilości tkanki tłuszczowej, niekoniecznie musi to być redukcja samej masy ciała, powoduje u dzieci normalizację glikemii – wyjaśniała doc. Wójcik.

Dawniej w gabinetach pediatrycznych praktycznie z takim problemem się nie spotykano, ale obecnie dziecko z nadciśnieniem tętniczym wcale nie jest rzadkim pacjentem. Bo to właśnie nadciśnienie jest u dzieci najczęstszym powikłaniem otyłości. – Wśród dzieci otyłych co trzecie ma nadciśnienie tętnicze – zdarza się ono nawet u przedszkolaków!– alarmowała prof. Dorota Drożdż, kierownik Kliniki Nefrologii Dziecięcej UJ CM: – Na razie, choć zdarzają się pojedyncze przypadki (!), nie widzimy jeszcze u dzieci udarów czy zawałów, ale obserwujemy, że nadciśnienie skutkuje uszkodzeniami narządowymi, np. przerostem lewej komory serca czy uszkodzeniami naczyń! Dzieci z otyłością mają też dislipidemię, a połączenie dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego może prowadzić do rozwoju miażdżycy nawet już w okresie dziecięcym.  

Dobra wiadomość jest taka, że większość z tych powikłań, nawet przerost lewej komory, jest u dzieci odwracalna, pod warunkiem redukcji masy ciała i tkanki tłuszczowej.

Nadciśnienie tętnicze może też generować kolejne powikłanie, jakim jest uszkodzenie nerek. Poza tym uszkodzenie tego narządu może u dzieci otyłych wystąpić z powodu wynikającego z otyłości przewlekłego stanu zapalnego oraz stresu oksydacyjnego. Stąd istotna uwaga do zapamiętania: warto u dzieci otyłych kontrolować poziom kreatyniny, wyliczać GFR i, oczywiście, wykonać badanie ogólne moczu – wszystkie te badania może zlecić lekarz POZ.

Do specjalistów w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie trafiają również dzieci, które z powodu otyłości manifestują dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego, a także z metaboliczną stłuszczeniową chorobą wątroby. Tak niezwykle poważne powikłania, występujące u tak młodych pacjentów, są alarmujące. Dlatego wszyscy lekarze muszą zacząć traktować otyłość poważnie, jako chorobę. Pacjenci i ich rodzice nie powinni być pozostawieni sami sobie z pocieszeniem „wyrośnie z tego” albo niepotrzebnie kierowani do specjalistów, np. endokrynologa.

Dlaczego dzieci tyją? Przede wszystkim dlatego, że po prostu jedzą za dużo w stosunku do potrzeb. Sztandarowym przykładem mogą być przedszkolaki, które po zjedzeniu obiadu i podwieczorku w swojej placówce są w domu karmione kolejnym obiadem. Starsze dzieci nie wiedzą, co, kiedy i jak jeść.

– Edukacji żywieniowej właściwie nie ma – stwierdziła dr Agnieszka Kozioł-Kozakowska z Pracowni Dietetyki Pediatrycznej UJ CM. – Nie jesteśmy uczeni, jak się odżywiać, nie rozmawia się na ten temat w szkole, a promocja zdrowia właściwie nie istnieje.

Jak przedstawiła dr Kozioł-Kozakowska, jednym z podstawowych błędów żywieniowych jest brak regularnych posiłków w ciągu dnia, przede wszystkim niejedzenie śniadań. Uczniowie – im starsi, tym sytuacja przedstawia się gorzej, nie jedzą praktycznie nic aż do południa. Jedzą w biegu, pośpiechu i… byle co. Zbyt mało produktów mlecznych, prawie w ogóle wyrobów z pełnego przemiału, zbyt mało warzyw… Ani oni, ani ich rodzice nie zdają sobie sprawy z tego, jak ważnym elementem życia jest prawidłowe odżywianie. Dobrym, aczkolwiek na razie niewielkim krokiem do poprawy sytuacji jest wprowadzenie refundowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia porady dietetycznej. To znak, że decydenci dostrzegają skalę problemu otyłości w Polsce. Na razie refundacja obejmuje jedynie dorosłych, ale jest szansa na wprowadzenie jej również do koszyka pediatrycznego. 

Co najdziwniejsze, oficjalnie otyłości wśród dzieci w Polsce nie ma.

– Odsetek przypadków otyłości raportowanej w rozpoznaniach lekarskich jest znikomy. Nawet jeśli lekarz zbadał, zważył i zmierzył dziecko, to 1/3 pacjentów nie otrzymała w gabinecie informacji, że są chorzy i że wymagają leczenia. Połowa kontrolowanych placówek POZ nie poniosła żadnego nakładu na profilaktykę i leczenie otyłości oraz jej powikłań – takie wnioski przedstawiła Małgorzata Wójcik na podstawie opublikowanego pod koniec 2021 r. raportu Najwyższej Izby Kontroli o dostępności profilaktyki i leczenia dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami metabolicznymi wynikającymi z otyłości i innych chorób cywilizacyjnych.

– Raport wykazał między innymi, że lekarze zajmujący się dziećmi w POZ oraz w opiece specjalistycznej nie mają po prostu dostatecznej wiedzy i jasnych wytycznych, żeby z takimi pacjentami sobie radzić – zauważyła dr Wójcik.  Dlatego z inicjatywy pięciu towarzystw naukowych powstały pierwsze w Polsce zalecenia postępowania z dzieckiem otyłym. Mają one formę algorytmu działania w sytuacji, gdy do lekarza POZ trafia pacjent z nadmierną masą ciała.

– Staraliśmy się, żeby były to zalecenia bardzo praktyczne i dostosowane do polskich realiów – podkreśliła doc. Wójcik. – Wszystkie wskazane tam działania są w zasięgu POZ, bo pamiętajmy, że tylko w wybranych przypadkach powinniśmy kierować pacjentów do specjalisty, ale nie zawsze musi to być endokrynolog.      

Joanna Sieradzka

Tekst ukazał się w „GGL” 2/192 z 2023 r.