Dokumentacja medyczna – nowe rozporządzenie

15 kwietnia br. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 roku, poz. 666).

Zgodnie z w/w rozporządzeniem jako zasadę przyjmuje się, że dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. Dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiająprowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Dokument prowadzony w jednej z w/w postaci, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich.

W rozporządzeniu określono zakresy dokumentacji medycznej oraz sposób prowadzenia i warunki jej zabezpieczenia. Przyjęte rozwiązania zindywidualizowano, odnosząc je do poszczególnych zawodów medycznych (lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuci), form udzielania świadczeń (podmioty lecznicze, praktyki zawodowe) czy rodzaju pacjentów (opieka nad uczniami). Warto zwrócić uwagę na regulacje obejmujące kwestie: dołączania do dokumentacji dokumentów związanych z pacjentem i udostępnionych przez niego; podpisywania dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej; wymagań wobec systemów teleinformatycznych, w których jest ona prowadzona; planów przechowywania dokumentacji; uprawnień asystentów medycznych;oświadczeń pacjenta składanych za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta (w tym obowiązków informacyjnych nałożonych w tym zakresie na podmiot udzielający świadczeń); udostępniania dokumentacji medycznejpomiędzy podmiotami udzielających świadczeń temu samemu pacjentowi; zasad podpisywania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego oraz sposobu wypełnienia raportów lekarskich czy pielęgniarskich.

W rozporządzeniu przyjęto, że:

– Podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z dotychczas obowiązującymi przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. poz. 2069) do 31 grudnia 2020 r.

– Książeczki zdrowia dziecka wydane przed 31 grudnia 2020 r.zachowują ważnośćrównież po tym terminie.

W załącznikach do rozporządzenia określono: kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych, wzór karty obserwacji porodu oraz wzór książeczki zdrowia dziecka.

Link do tekstu rozporządzenia:http://dziennikustaw.gov.pl/D2020000066601.pdf

Mgr Dariusz Dziubina