Błędy lekarskie były, są i będą, jednak ich obecność w medycynie nie powinna skłaniać jedynie do poszukiwania winnych i nakładania sankcji. Jak zauważył prof. Jacek Czepiel z Katedry Chorób Zakaźnych CMUJ: – Jeżeli błędy się pojawią, to zaczynamy myśleć o kontrolach, karach i innych tego typu konsekwencjach, a zapominamy, że analiza błędu jest podstawą postępu naukowego oraz edukacji – zarówno studentów, jak i naszej własnej. Wsteczną analizę robimy nie po to, żeby kogoś napiętnować, ale po to, żeby nie popełniać kolejnych błędów.

Taka perspektywa jest szczególnie istotna w odniesieniu do boreliozy, choroby, wokół której narosło wiele mitów, uproszczeń i błędnych schematów postępowania.

Jednym z najczęstszych problemów jest niewłaściwe postępowanie diagnostyczne już na samym początku kontaktu pacjenta z lekarzem. Błędy bardzo często zaczynają się na etapie rozpoznawania ryzyka zakażenia. Przykładem jest coraz popularniejsze badanie kleszcza usuniętego ze skóry pacjenta. Jak z przymrużeniem oka stwierdził prof. Czepiel w swoim wystąpieniu naXIX Krakowskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Współczesne problemy chorób zakaźnych”: „Nie jesteśmy weterynarzami i nie leczymy kleszczy. Leczymy ludzi”. Informacja o tym, czy kleszcz był zakażony, nie ma bezpośredniego przełożenia na decyzje kliniczne, natomiast może prowadzić do poważnych konsekwencji. Pacjenci z dodatnim wynikiem badania kleszcza bywają leczeni mimo całkowitego braku objawów, natomiast osoby z wynikiem ujemnym tracą czujność i ignorują rozwijające się symptomy choroby, co skutkuje opóźnieniem terapii.

Temat boreliozy poruszany był również podczas tegorocznej krakowskiej konferencji Kontrowersje w Pediatrii. Tak o problemie mówiła prof. Anna Moniuszko-Malinowska, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku:

– Dodatkowym utrudnieniem jest funkcjonowanie licznych mitów, rozpowszechnianych głównie za pośrednictwem social mediów, że kleszcze skaczą na ofiary z koron drzew, że występują tylko w lasach albo tylko na paprociach, że nie wolno do lasu chodzić ubranym na biało, że wszystkie kleszcze przenoszą boreliozę. To również w mediach społecznościowych krążą opisy różnych dziwnych metod „leczenia”: bananami, konopiami czy ziołami.

Ukąszenie przez kleszcza bardzo często wywołuje silny lęk, który nie zawsze znajduje uzasadnienie w rzeczywistym ryzyku zakażenia.

– Ludzie są spanikowani po ukąszeniu przez kleszcza, a ja nie widzę tak naprawdę powodu do tej paniki– powiedział prof. Czepiel: – Kluczowe znaczenie ma bowiem fakt, że osoba świadoma ukąszenia zazwyczaj uważniej obserwuje swój organizm, a leczenie wczesnej boreliozy jest proste i wysoce skuteczne. Właściwą reakcją lekarza powinno być uspokojenie pacjenta oraz jasne zalecenie systematycznej obserwacji całego ciała, a nie tylko miejsca ukłucia. Ukąszenie oznacza przebywanie w terenie kleszczowym, a więc możliwość istnienia innych, niezauważonych ukłuć, zwłaszcza w tylnej części ciała, która pozostaje poza bezpośrednim polem widzenia pacjenta.

Niewielki rumień pojawiający się bezpośrednio po ukłuciu jest zazwyczaj reakcją alergiczną i nie stanowi wskazania do antybiotykoterapii. Leczenie każdego wczesnego, małego rumienia antybiotykiem jest działaniem nieuzasadnionym. Rumień wędrujący, który jest objawem patognomonicznym boreliozy, pojawia się najczęściej w ciągu od 3 do 30 dni, stopniowo się powiększa, osiągając z czasem co najmniej 5 cm średnicy, ale może mieć nawet do 20 cm średnicy. Najczęściej ma owalny kształt i charakteryzuje się blednięciem w centralnej części. U dzieci rumień częściej pojawia się w miejscu ukłucia kleszcza.

W przypadku wątpliwości, krótka, parodniowa obserwacja pozwala odróżnić reakcję alergiczną od początku choroby, nie opóźniając skutecznego leczenia. Jak radzi prof. Moniuszko-Malinowska, gdy mamy wątpliwości, czy to rzeczywiście jest rumień wędrujący, można zastosować prostą metodę oceny: długopisem obrysować kontury zmiany i zaprosić pacjenta do kontroli po 2-3 dniach, aby stwierdzić, czy rumień się powiększył i jak się zachowuje.

Pacjenci z typowym rumieniem wędrującym powinni być leczeni w podstawowej opiece zdrowotnej, bez kierowania do poradni chorób zakaźnych. Rumień o klasycznych cechach nie wymaga potwierdzenia badaniami laboratoryjnymi i sam w sobie stanowi podstawę do rozpoznania boreliozy. Jednym z istotnych błędów jest wstrzymywanie leczenia do momentu pojawienia się przeciwciał, mimo obecności jednoznacznego obrazu klinicznego.

– Rzadką postacią boreliozy, która występuje u dzieci, jest pseudochłoniak boreliozowy skóry. Zwykle dotyczy małżowiny usznej. To jest już sytuacja wymagająca badań serologicznych, natomiast schematy leczenia są takie same jak w przypadku rumienia wędrującego – wyjaśniała prof. Moniuszko-Malinowska podczas konferencji skierowanej do pediatrów.

Wątpliwości diagnostyczne mogą się też pojawiać przy interpretacji objawów ogólnych. We wczesnej fazie boreliozy mogą występować dolegliwości grypopodobne oraz bóle mięśniowo-stawowe, które jednak nie są równoznaczne z boreliozą stawową. Jak zaznaczają specjaliści, stawowa postać boreliozy dotyczy przede wszystkim dużych stawów, najczęściej niesymetrycznie, a u dzieci głównie stawu kolanowego. – Nie obejmuje drobnych stawów, np. dłoni, i nie ma charakteru przewlekłych bólów – podkreślała prof. Moniuszko-Malinowska:

– To jest stan zapalny ze wszystkimi klasycznymi cechami. Długotrwałe wielomiesięczne czy wieloletnie dolegliwości bólowe stawów, bez innych objawów takich jak obrzęk czy ucieplenie, nie są boreliozą. Po właściwej antybiotykoterapii wszystkie objawy mijają.

Do gabinetów zgłasza się również wielu pacjentów skarżących się, po ukłuciu przez kleszcza, na tachykardię, kołatanie serca czy skurcze dodatkowe.

– To nie jest postać sercowa – podkreślił prof. Czepiel. – Zwykle są to objawy nerwicowe i lękowe, jakie wystąpiły po lekturze w internecie informacji o boreliozie. Postać sercowa boreliozy to najczęściej blok przedsionkowo-komorowy pierwszego lub drugiego stopnia i najczęściej są to postacie łagodne i bezobjawowe. Bardzo duża grupa pacjentów, którzy do nas trafiają, to są pacjenci… z depresją. Lyme psychosis oczywiście występuje, ale są to ekstremalnie rzadkie przypadki. Natomiast dociera do nas mnóstwo osób z ogólnym osłabieniem, niechęcią do życia i jest to depresja. Nie mają i nie przechodzili boreliozy.

Istotnym źródłem błędów pozostaje diagnostyka laboratoryjna. W przypadku rumienia wędrującego nie należy wykonywać badań serologicznych, ponieważ przeciwciała w klasie IgM i IgG pojawiają się z opóźnieniem, a wielu pacjentów w tym okresie będzie seronegatywnych. Prof. Czepiel podkreśla, że rumień wędrujący to objaw patognomoniczny dla boreliozy i nie wymaga potwierdzenia badaniami laboratoryjnymi. Diagnostykę serologiczną należy rozpoczynać wyłącznie wtedy, gdy występują wątpliwości co do zgłaszanych objawów, a pierwszym etapem powinien być test ELISA. Western blot nie jest badaniem „lepszym”, co czasem sugerują pracownicy laboratoriów diagnostycznych, lecz testem potwierdzającym, a dodatni wynik przy ujemnym teście ELISA nie ma wartości diagnostycznej.

Kolejnym błędem jest kontrolowanie poziomu przeciwciał po zakończeniu leczenia w celu potwierdzenia skuteczności terapii. Przeciwciała mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy, a nawet lat, dlatego o efektach leczenia świadczy obraz kliniczny, a nie wynik badań laboratoryjnych. Nie ma testu, który mógłby jednoznacznie wykazać, że „borelioza została wyleczona”.

Racjonalne postępowanie wymaga również powstrzymania się od leczenia osób bezobjawowych. Ryzyko zakażenia po ukąszeniu przez kleszcza jest stosunkowo niskie, zwłaszcza gdy pasożyt został usunięty przed napełnieniem się krwią (ok. 1 proc., a po napełnieniu krwią ok. 5-6 proc.), a przecież nie każdy kleszcz jest nosicielem krętków. Nadmierna koncentracja na boreliozie sprawia jednocześnie, że w praktyce klinicznej pomija się inne zagrożenia przenoszone przez kleszcze. Jak podkreślił prof. Czepiel, poświęcamy wiele czasu boreliozie, a zapominamy o kleszczowym zapaleniu mózgu, na które mamy bardzo skuteczną szczepionkę i powinniśmy wykorzystać tę energię, aby naszych pacjentów przekonywać do tego szczepienia.

Joanna Sieradzka