Projekt pn. „Etyka badań klinicznych w czasie pandemii COVID-19” realizowany przez zespół pod kierunkiem dr. hab. Marcina Waligóry, prof. UJ z Zakładu Filozofii i Bioetyki Wydziału Nauk o Zdrowiu CM UJ, jest jednym z 19, które będą finansowane przez Narodowe Centrum Nauki. Na konkurs ogłoszony w marcu br. przez NCN wpłynęły 262 wnioski, wszystkie dotyczące badań nad COVID-19.  Celem projektu jest udoskonalenie mechanizmów ochrony uczestników badań w biomedycynie. Wnioski staną się także wskazówką dla naukowców, z jakich metod badawczych korzystać w pracach nad szczepionkami, by nie zabrnąć w naukowy ślepy zaułek. Bo kolejne epidemie wywołane przez inne wirusy wydają się nie do uniknięcia.

KATARZYNA DOMIN: Prace nad szczepionką i lekiem na COVID-19 toczą się pod ogromną presją. W takiej sytuacji łatwo jest popełnić błąd, coś przeoczyć. Konsekwencje mogą się okazać gorsze niż publikacja sławetnego artykułu w „Lancecie”, w którym ogłoszono, że szczepionki mogą powodować u dzieci autyzm. Ruchy antyszczepionkowe tylko czekają na potknięcie naukowców. A z drugiej strony przedłużanie badań, rygorystyczne trzymanie się procedur, też ma swoją wysoką cenę. Czy uważa Pan, że kompromis jest możliwy?

MARCIN WALIGÓRA: Myślę, że jak najbardziej jest możliwy i że potrzebujemy przyspieszenia badań klinicznych, w szczególności nad szczepionką, ale też nad lekami, które mogą potencjalnie uratować nam życie albo ochronić nas przed bardzo poważnymi powikłaniami. Natomiast te „skróty” – czy to badawcze, czy metodologiczne – muszą być dokładnie przemyślane. Już w pierwszych miesiącach pandemii i badań bardzo szybko zidentyfikowano tzw. ślepe uliczki badawcze. Ja też, podobnie jak i inni bioetycy i badacze, zidentyfikowałem kilka takich działań organizacyjnych, które wydają się być  ślepymi uliczkami, i takich, które mogą być obiecujące.

Czym są te ślepe uliczki?

– Główna ślepa uliczka wiąże się z problemem globalizacji w ogóle. Bo bardzo trudno jest nadzorować takie wieloośrodkowe działania z globalnego poziomu. Otóż okazuje się, że w różnych miejscach na świecie badacze robią dokładnie to samo, ponieważ brakuje jakichś struktur, które by próbowały to skoordynować. W praktyce wiele ośrodków, w szczególności w Stanach Zjednoczonych, podejmuje działania i rekrutację pacjentów do kilku różnych badań testujących tę sama hipotezę. Przykładem jest hydroksychinolina, której w maju – sprawdzaliśmy to na portalu clinicaltrials.gov, gdzie rejestrowane są wszystkie badania kliniczne – poświęcona była jedna trzecia (ok. 86) wszystkich badań poszukujących leku na COVID-19. Jak już wiemy, lek ten okazał się nieskuteczny. Potężne pieniądze, strata czasu i energii, tzw. research waste.

W podobnym okresie ukazał się bardzo dobry artykuł w „Science” autorstwa  Jonathana Kimmelmana i Alexa Londona, w którym pokazują oni kroki podjęte przez niektórych badaczy w przekonaniu, że jeśli zrezygnują z różnych wymogów metodologicznych, to szybciej dojdą do leku. Autorzy  argumentują, bardzo słusznie, że ze skrótami bywa tak, że czasami zaprowadzą nas gdzieś szybciej, ale może się też zdarzyć, że zwiodą nas na manowce. Zauważyli oni też taką tendencję, że gdy jakieś badania laboratoryjne albo badania z bardzo małą grupą ludzi wydają się obiecujące, to nagle większość sił badawczych i naukowych jest rzucana na ten właśnie front. Statystycznie niestety rzadko bywa tak, że leki testowane wstępnie na bardzo małej grupie pacjentów ostatecznie zostają zarejestrowane jako skuteczne już preparaty. Zdaniem tych naukowców szybciej dojdziemy do leku czy szczepionki, kiedy zastosujemy standardowe procedury, w których będziemy mieli porządne hipotezy badawcze i będziemy w spokojny sposób badać kilka substancji naraz.

Takie „megabadania” kliniczne, podczas których testowanych jest pięć różnych substancji, są koordynowane przez WHO i noszą piękną nazwę Solidarity, solidarność. Drugie takie potężne badanie kliniczne prowadzone jest w Wielkiej Brytanii pod nazwą Recovery. Większość naszych wiarygodnych danych pochodzi właśnie z tych scentralizowanych przedsięwzięć.

Jakie jeszcze inne rozwiązania Pana zdaniem mogą nas doprowadzić do sukcesu?

– Powiem o czymś, co do czego nie ma zgody i co wzbudziło międzynarodową debatę i podział wśród bioetyków. Chodzi o zarażanie celowe w kontrolowany sposób zdrowych ochotników, na których będzie się tę szczepionkę badać. Część badaczy argumentuje, że nie powinno się tego robić, bo jest to wbrew medycynie i etosowi, a niektórzy mówią, że mamy wręcz taki obowiązek, że to jest rozwiązanie jedyne możliwe teraz.

Skoro i tak jesteśmy narażeni…

– Nigdy bym nie poparł działań, które wiążą się z nadmiernym ryzykiem dla osób biorących udział w badaniach. Ale po tych paru miesiącach wiemy już dosyć dużo, jak działa koronawirus, jaki jest poziom ryzyka. Oczywiście są różne powikłania. No ale znowu, jeżeli wolontariusz będzie pochodził z grupy, w której prawdopodobieństwo zarażenia w dniu codziennym jest bardzo wysokie, to wtedy byłbym skłonny uznawać, że ma to sens. Jednak jest wiele czynników, które trzeba wtedy wziąć pod uwagę. Nie zazdroszczę tym, którzy kwalifikują wolontariuszy.

Drugi element, który normalnie bierze się pod uwagę podczas badań klinicznych, to tzw. wartość społeczna badań. Nie ma wątpliwości, że tutaj akurat szczepionka będzie czymś niezmiernie wartościowym globalnie. Skorzystają z niej miliardy ludzi.

Chociaż z drugiej strony przy opracowywaniu innych szczepionek też można wykorzystać ten argument.

– Można by było, ale tylko w czasach pandemii. No i rzeczywiście ten argument pojawił się w czasach mniejszych epidemii takich jak Zika czy ebola i w niektórych krajach dopuszczono testowanie szczepionek,  w szczególności przeciw wirusowi Zika, właśnie poprzez zarażanie pacjentów. Ale teraz on przybiera na sile, bo jednak to zagrożenie jest wyższe.

Co do tej wartości społecznej, to jednym z jej wskaźników jest to, że bardzo wielu wolontariuszy zgłasza się i chce brać udział w testach. Oni czują, że wartość społeczna takiego leku czy szczepionki byłaby potężna.

Dobrze, tylko czasami ci wolontariusze działają pod wpływem emocji, spontanicznie, a bioetycy i lekarze muszą zadbać o ich bezpieczeństwo. Jak tego dokonać, gdy nad jedną szczepionką pracują instytuty w różnych krajach, firmy farmaceutyczne mające swoje oddziały w Stanach Zjednoczonych, Europie Zachodniej i Chinach. Czy da się te procedury ujednolicić?

– Rzeczywiście, to jest jeden z problemów badań wieloośrodkowych, których jest wiele w przypadku poszukiwania leków i szczepionki na COVID-19. Jeśli dojdzie teraz do trzeciej fazy badań klinicznych, to ona na pewno będzie wieloośrodkowa, bo potrzebnych będzie wielu pacjentów, czyli wolontariuszy. Jest kilka rozwiązań. Po pierwsze powinniśmy stosować się do istotnych wytycznych międzynarodowych. Zawsze możemy sięgnąć do takich dokumentów jak Deklaracja Helsińska czy międzynarodowe wytyczne CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) dotyczące nie tylko badań klinicznych, ale ogólnie badań z udziałem człowieka, czy wytyczne EMA (European Medicine Agency). Pomóc nam też mogą organizacje takie jak WHO, które próbują koordynować te badania i sugerować pewne rozwiązania. Na szczęście wiele instytucji międzynarodowych się do nich stosuje.

Można się zastanawiać, czy standardy etyczne badań klinicznych będą przestrzegane w Chinach, kraju, w którym prawa człowieka są nagminnie łamane.

– Pozostają nam tylko spekulacje. Rzeczywiście istnieje zagrożenie, że jakieś procedury będą łamane, ale ja odnoszę się do tych informacji z pewną rezerwą. Chiny coraz bardziej dbają o swój wizerunek. Może się to wiązać z czysto pozorowanymi działaniami, ale też  z działaniami realnymi. Ten globalny brak zaufania badaczy, także do tego, co w Chinach zostanie wynalezione, bardzo w nie uderza. Dlatego wydaje się, że próbują stać się wiarygodnym graczem na arenie międzynarodowej. Bo już zauważają, że brak wiarygodności ich osłabia i wyklucza.

Wracając na nasze podwórko, proszę opowiedzieć o projekcie, który Państwo realizujecie, a który jest jednym ze zwycięskich projektów finansowanych przez Narodowe Centrum Nauki. Jaki jest jego cel?

– W moim zespole przeprowadzamy coś, co często określa się mianem metabadań. Przyglądamy się wynikom badań klinicznych. Tego jest tak dużo, że gdy zastosuje się odpowiedni aparat metodologiczny, to można znaleźć pewne trendy. Obserwujemy mówiąc ogólnie decyzje metodologiczno-organizacyjne, które są podejmowane, i będziemy chcieli z nich wyciągać wnioski. Robimy to we współpracy z grupą naukowców z McGill University z Kanady, kieruje nimi z prof. Jonathan Kimmelman, o którym już wspominałem. 

Ile badań Państwo analizują?

–  W maju było ich ponad 800. Obecnie każdego dnia na portalu clinicaltrials.gov rejestrowanych ok. 20 badań klinicznych dotyczących COVID-19. My analizujemy to wszystko, ale tylko pod pewnymi kątami. Wyciągamy dane, które nas interesują. Mamy nadzieję, że jak zaobserwujemy te trendy metodologiczno-organizacyjne, będziemy mogli powiedzieć – być może jeszcze w czasie tej pandemii – „te wyniki się przydadzą” albo „nie idźmy tą drogą”. Nasze wnioski będą ułatwiać podejmowanie decyzji, jakie badania warto finansować albo jakie badania komisje bioetyczne powinny zatwierdzać, bo będziemy też sprawdzać ryzyko i korzyści dla uczestników.

Nasz projekt będzie finansowany przez 18 miesięcy i myślę, że to jest czas wystarczający, by przygotować podsumowanie.

Może się ono zbiec z wprowadzeniem na rynek szczepionki na COVID-19?

– Oby. Bo szczepionkę zwykle rozwija się od 15 do 20 lat, a w tych optymistycznych założeniach mówi się teraz o półtora roku, dwóch latach. Więc mamnadzieję, że nasze badania nie przydadzą się podczas tej pandemii, ale być może w innej sytuacji. Bo na pewno będą różne epidemie, które będą jednak tłumione.

Liczę, że nasze badania przysłużą się tzw. evidence-based policy, czyli rozwojowi rekomendacji czy praw w oparciu o dane naukowe, i temu właśnie to służy. Moje doświadczenie jest takie, że porządnie przygotowane dane, w szczególności w dużych międzynarodowych zespołach badawczych, są po prostu serio traktowane.

Czy da się już wskazać jakieś kontrowersje w pracach nad lekami lub szczepionką na koronawirusa?

– Na pewno wzbudza kontrowersje to kontrolowane zarażanie, o którym już rozmawialiśmy. Ja skłaniam się do tego, że po analizie ryzyka i korzyści powinniśmy się godzić na kontrolowane zarażanie pewnych grup wolontariuszy, takich, którzy są obciążeni najmniejszym ryzkiem. Bo inaczej jest bardzo możliwe, że tę szczepionkę będziemy mieć dopiero w przeciągu 15-20 lat właśnie, co wiąże się z olbrzymią liczbą ofiar. 

Jednak wolontariusze, którzy się zgłaszają, to osoby w sile wieku, a szczepionka czy leki są najbardziej potrzebne osobom starszym, które mogę inaczej reagować na pewne substancje. To tak jak z lekami dla dzieci, które nie są na dzieciach testowane.

– Na pewno przyjdzie taki moment, kiedy trzeba będzie sprawdzić, jak ta szczepionka działa na osoby starsze. Najpierw musimy jednak zdobyć podstawowe informacje dotyczące ryzyka i korzyści oraz wiedzieć, że szczepionka działa albo jest bardzo mało ryzykowna. Ale jestem przekonany, że taki moment nastąpi.

Rozmawiała Katarzyna Domin