Jak się leczy w Szwecji

O szwedzkim systemie opieki zdrowotnej i pracy lekarza rodzinnego w tym kraju – z doktorem Pawłem Kulą, Polakiem, który od 20 lat jest lekarzem rodzinnym w Växjö, rozmawia Stefan Ciepły.

Doktor Paweł Kula

Panie Doktorze, czy może Pan w skrócie scharakteryzować system ubezpieczenia zdrowotnego w Szwecji, a także zasady organizacyjne systemu ochrony zdrowia. 

– Rozumiem, że chodzi o ubezpieczenie powszechne. Otóż każdy obywatel szwedzki, posiadający odpowiednik naszego numeru PESEL, jest z definicji ubezpieczony. To pozwala mu na korzystanie ze służby zdrowia w całej Szwecji, bez względu na adres zamieszkania. Natomiast sam system ochrony zdrowia w Szwecji jest głównie samorządowy i nieco inny w każdym z 21 regionów (odpowiedniki województw). Różnice dotyczą np. wykorzystywania innych systemów komputerowych, sposobu przyjmowania pacjentów, czasu oczekiwania na konsultacje specjalistyczne itp. Dodam jednak, że Szwedzi są bardzo zdyscyplinowani, więc oczywiście ochrona zdrowia w tych regionach jest oparta na podobnym modelu, złożonym z trzech części – z podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej opieki zdrowotnej świadczonej przez szpitale rejonowe oraz wysokospecjalistycznej opieki zdrowotnej świadczonej przez szpitale uniwersyteckie.

A „portfel prywatny”?

– To jest absolutny margines, nie ma czegoś takiego. Oczywiście od każdej reguły, również w Szwecji, są odstępstwa, ale generalnie ubezpieczenia prywatne w Szwecji nie funkcjonują. Owszem, niektóre zakłady pracy mają swoich lekarzy medycyny pracy, rehabilitantów oraz psychologów, by się opiekować swoimi pracownikami w sposób szczególny. Ale każdy obywatel Szwecji od narodzin (fizjologiczne porody odbierają położne) po wypisanie aktu zgonu jest pod opieką publicznej ochrony zdrowia.

Jak wygląda jej organizacja?

– Jest bardzo prosta i klarowna dla pacjentów. Podstawowa opieka zdrowotna oparta jest na lekarzu rodzinnym, zwanym w Szwecji allmänläkare. To znaczy, że w przychodniach szwedzkich pracują niemal wyłącznie lekarze rodzinni, a nie interniści, pediatrzy czy inni specjaliści, i pełnią oni rolę jakby odźwiernych (gate keeper) do systemu. Praktycznie wszyscy pacjenci przechodzą przez przychodnie. Natomiast specjaliści są przywiązani do szpitala, nie do swoich gabinetów. Dlaczego? Ponieważ w Szwecji uważa się, że specjalista bez zaplecza diagnostycznego, w tym przypadku bez szpitala, to nie jest specjalista. Ja się z tym modelem w pełni identyfikuję, ponieważ likwiduje on zamęt organizacyjny oraz rozproszenie zasobów po przychodniach specjalistycznych, a w Szwecji lekarz jest dobrem deficytowym.

W 2021 roku Szwecja wydała na ochronę zdrowia 11,4% swojego budżetu. Polska, dla porównania, 6,6%, a średnia w krajach OECD wynosiła 9,5%. Trzeba jednak pamiętać, że Szwecja jest relatywnie bogatym krajem, z produktem narodowym brutto, który w 2021 roku wyniósł 627 mld dolarów. Liczba mieszkańców to 10,3 mln. W tym samym roku Polska, w której liczba mieszkańców wynosi 37,7 mln, wypracowała produkt krajowy brutto na poziomie 674 mld dolarów.

Ilu jest lekarzy na tysiąc mieszkańców w Szwecji? I jaki jest procent PKB przeznaczany jest z budżetu państwa na zdrowie?

– W Szwecji na 1000 mieszkańców przypada 4,3 lekarza. W Polsce mamy tylko 2,4 lekarza na 1000 obywateli. Średnia dla krajów OECD to 3,4. Moim zdaniem, w Szwecji mamy wystarczającą liczbę lekarzy, lecz z powodu błędów organizacyjnych są oni wykorzystywani nieracjonalnie, ponadto nie ma odpowiedniego systemu motywacyjnego do bardziej wydajnej pracy. Niezależnie jak intensywnie pracuje wysokiej klasy specjalista, zarabia na etacie około 90 000 koron szwedzkich i płaci około 40 proc. podatku. Jeśli chodzi o liczbę łóżek szpitalnych, to sytuacja przedstawia się odwrotnie. W Szwecji dysponujemy tylko 2 łóżkami szpitalnymi na 1000 mieszkańców, a w Polsce – 6,2 łóżkami na 1000 obywateli. Średnia OECD to 4,4. W Szwecji pacjent jest w szpitalu tak krótko, jak to jest możliwe, i ani godziny dłużej. Oczywiście wiele procedur specjalistycznych wykonuje się w systemie ambulatoryjnym.

We wspomnianym wyżej budżecie mieszczą się koszty leków?

– Tak. Polityka lekowa, według mnie jako byłego menadżera ochrony zdrowia w Polsce i posiadacza dyplomu MBA (Master of Business Administration), jest jedną z bardziej hojnych w świecie. Pacjenci w skali roku mogą zapłacić za leki maksymalnie 2000 koron szwedzkich, pozostałe leki, w tym najdroższe i najbardziej nowoczesne, otrzymują za darmo.

Powiedział Pan, że lekarz to dobro deficytowe.

– Najbardziej brakuje lekarzy rodzinnych, ze względu na wymagania. Ponieważ przybyłem do Szwecji w 2003 roku, a więc przed przystąpieniem Polski do Unii Europejskiej, mimo posiadania specjalizacji z medycyny rodzinnej – jednej z pierwszych, uzyskanej w 1994 roku w Krakowie obok m.in. dzisiejszych profesorów Adama Windaka i Tomasza Tomasika – byłem zmuszony zrobić specjalizację od nowa. Tutaj jest ona jedną z trudniejszych, ponieważ kompetencje szwedzkiego lekarza rodzinnego są bardzo szerokie. Żeby zdobyć tę specjalizację w Szwecji, trzeba pracować minimum 5 lat nie tylko w przychodni, ale też na wszystkich oddziałach szpitalnych.

Szwecja pod względem powierzchni jest krajem większym od Polski, mieszkańcy są więc rozproszeni na dużym terytorium. Od szpitali, gdzie są specjaliści, dzielą ich często spore odległości. W tej sytuacji lekarze rodzinni muszą sobie radzić ze wszystkim. Jeśli pacjent w lesie ścinał drzewo i piłą sobie przeciął podudzie, krwawi, to ja muszę tę ranę zaopatrzyć. Jeśli pracownik rzeźni skaleczył nożem dłoń, muszę tę ranę zszyć. Jeśli miało miejsce skręcenie kostki, czyli zwichnięcie stawu skokowego, muszę takiego pacjenta przyjąć i zaopatrzyć. Jeśli pacjent ma ciało obce w oku, to ja muszę je usunąć. Nawiasem mówiąc, każda przychodnia jest zaopatrzona w specjalne mikroskopy – jeden do badania oka, a drugi do badania ucha. Zresztą, standardowe wyposażenie przychodni szwedzkiej odpowiada wyposażeniu nowoczesnego modelu volvo.

A co z badaniami obrazowymi?

– Oczywiście w przychodni nie ma aparatury do badań radiologicznych. Ale jeśli pacjent ma złamaną kończynę czy zwichnięty staw, to najnormalniej w świecie piszę e-skierowanie, a pacjent po przebyciu drogi do szpitala jest tam natychmiast prześwietlany i w razie potrzeby trafia do ortopedy. Natomiast gdy podejrzewam jakikolwiek nowotwór złośliwy, na przykład jamy brzusznej, to piszę specjalne skierowanie i taki pacjent trafia na tomografię natychmiast. Wszelka korespondencja allmänläkare z kolegami specjalistami ze szpitala rejonowego odbywa się przez internet. A lekarze specjaliści odpowiadają wyczerpująco na wszelkie skierowania od lekarzy rodzinnych (i na skierowania na konsultacje specjalistyczne, i na skierowania na hospitalizacje w trybie ostrym i planowym). Ponadto allmänläkare ma możliwość zapoznania się z dokumentacją szpitalną swoich pacjentów kierowanych do szpitala rejonowego (dotyczy to komputerowych kartotek pacjentów z chorobami somatycznymi i psychicznymi). Nie muszę tłumaczyć, że każdy lekarz rodzinny pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej wie, jak ważna jest w kompleksowym podejściu do pacjenta informacja od kolegów specjalistów. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z chorobami przewlekłymi i rzadkimi.

Kto decyduje o zakresie badań? Co Panu wolno, a co przekazuje Pan specjalistom?

– Kompetencje lekarza rodzinnego w Szwecji są praktycznie nieograniczone, ponieważ to my mamy klucz do systemu. Nie nadużywamy konsultacji specjalistycznych dlatego, że nie wypada specjalistów obciążać błahymi sprawami, ich czas jest bardzo cenny, a oczekiwanie na konsultacje specjalistyczne wynosi kilka miesięcy (państwo daje obywatelom szwedzkim gwarancje konsultacji specjalistycznej w ciągu 3 miesięcy, lecz w przypadku niektórych specjalności ten termin nie jest dotrzymywany). Dlatego Szwedzi doceniają i wykorzystują szerokie kompetencje swoich lekarzy rodzinnych, od dermatologii po ginekologię, od endokrynologii po kardiologię, od naszych małych pacjentów, których rozwój kontrolujemy, po seniorów, którymi opiekujemy się nie tylko w ich domach, ale również w szwedzkich äldreboende (odpowiednik polskiego zakładu opiekuńczo-leczniczego). Należy pamiętać, że ponad 20 proc. szwedzkich obywateli to ludzie w wieku 65 plus. Często naszymi pacjentami są osoby w wieku ponad 80 czy 90 lat, stąd szwedzcy lekarze rodzinni muszą również znać podstawy geriatrii.

A czy lekarze rodzinni nie próbują zlecaniem badań specjalistycznych poniechać terapii, nim cokolwiek zaczną robić? 

– Nie ma tego rodzaju praktyk z dwóch powodów. Jako szwedzki allmänläkare mogę zrobić wszystkie laboratoryjne badania krwi w przychodni (bez żadnych ograniczeń), więc moje możliwości diagnostyczne są bardzo duże. Podobnie z diagnostyką obrazową – nie muszę absorbować specjalisty, wysyłam pacjenta sam na badanie, które mi jest potrzebne do diagnozy. Ale niezależnie funkcjonuje mechanizm chroniący system przed nadużywaniem zleceń do specjalistów. Mianowicie ci ostatni mają prawo odmówienia konsultacji, o czym informują lekarza rodzinnego drogą zwrotną komputerową.Odmowa oznacza, że skierowanie nie zostało zaakceptowane, ale bez uwag typu: „Kolego lekarzu rodzinny, to powinieneś wiedzieć!”, tylko z zaleceniem „Proszę jeszcze uzupełnić diagnostykę o następujące elementy” – i  wtedy ewentualnie należy ponowić skierowanie. Generalnie statystyka pokazuje, że allmänläkare szwedzcy kierują do specjalistów od 5 do 10 procent przypadków. To naprawdę mało. Jest natomiast kwestia kluczowa w systemie. Szwedzki lekarz rodzinny ma pod opieką 2 tys. pacjentów. Wbrew pozorom to  bardzo dużo, zważywszy na rozległość kompetencji. W Norwegii, gdzie pracowałem, jest ich o połowę mniej, to znaczy trochę ponad 1000. I politycy wszystkich opcji w Szwecji są zgodni, że powinniśmy zmierzać w kierunku norweskiego standardu.

Braki uzupełnia się lekarzami z Polski…

– I z innych krajów, z Węgier, Hiszpanii, Grecji, a nawet Niemiec. Zarobki są wysokie, import lekarzy do Szwecji jest permanentny. Około 30 proc. lekarzy stanowią przybysze z zagranicy (należą do nich też Polacy, których jest bardzo dużo).

Chciałbym, żeby Pan jeszcze scharakteryzował system od strony technicznej. Jak wyglądają godziny pracy, dyżury, zasady przyjęć pacjentów, ewentualne wystawianie zwolnień.

– W przychodniach pracujemy w dni powszednie między godziną 8 a 17. Przez resztę doby jako lekarze rodzinni przyjmujemy pacjentów na tzw. centralach dyżurowych, czynnych też w weekendy i święta. Do szpitali na ostry dyżur trafiają wyłącznie pacjenci z wypadków, z zawałem serca czy udarem mózgu. Natomiast do lekarzy rodzinnych pierwszej selekcji dokonują pielęgniarki, kwalifikując pacjenta do wizyty u lekarza. Rejestracja dokonuje się wyłącznie telefonicznie. Później my zlecamy terapię lub decydujemy, czy pacjent wymaga opieki specjalistycznej. W tej ostatniej kwestii jako allmänläkare zawsze mam prawo podnieść telefon i natychmiast uzyskać połączenie z lekarzem szpitalnym, który w danym dniu udziela konsultacji.

Gdzie może Pan zadzwonić?

– Do szpitala rejonowego, tak go nazwijmy, gdzie zawsze pod telefonem, od godz. 8 do 17, jest konsultant, który odpowiada na pytania lekarzy rodzinnych, w koniecznych wypadkach sam kontaktujący się ze specjalistami. Co ten system różni od polskiego? Że lekarzem pierwszego kontaktu wcale nie jest lekarz, a wykwalifikowana pielęgniarka. System jest tak skonstruowany, że do lekarza ogólnego można się zarejestrować wyłącznie telefonicznie, chyba że ma miejsce wypadek albo ambulans przywiózł do przychodni pacjenta z zawałem. I te pielęgniarki rejonowe, bardzo dobrze wyszkolone, selekcjonują pacjentów. Jeśli ich zdaniem przypadek nie wymaga wizyty w przychodni, udzielają porad: np. jak zadbać o siebie w przypadku przeziębienia, natomiast „skomplikowanych” pacjentów rejestrują do lekarzy ogólnych. W związku z tym w Szwecji tak naprawdę nie ma lekarza pierwszego kontaktu – jest pielęgniarka pierwszego kontaktu. I żeby się do mnie dostać, pacjenci czasem muszą czekać nawet kilka dni, chyba że w grę wchodzi ostry przypadek.

To jak w rezultacie wygląda Pańska codzienna praca?

– Praca w szwedzkiej przychodni odbywa się na zasadzie team work. Na zespół składa się lekarz, pielęgniarka, podpielęgniarka (pomoc pielęgniarska), sekretarka medyczna, rehabilitant medyczny i psycholog. Nie ma w Szwecji przychodni bez rehabilitanta i psychologa, ponieważ te dwie grupy chorób – układu ruchu i problemów psychicznych – są bardzo powszechne.

Odbywa Pan też wizyty domowe?

– Rzadko. Każda przychodnia ma na wyposażeniu auta do dyspozycji lekarzy i pielęgniarek, zwykle elektryczne. Generalnie jednak czas lekarzy rodzinnych jest tak cenny, że nie możemy tracić go na wizyty domowe. Zwykle przeprowadzają je podpielęgniarki, które opiekują się pacjentami obłożnie chorymi. One też mają samochody służbowe i często przywożą tych pacjentów do przychodni na wizyty. Oczywiście wizyta domowa zdarza się też w mojej praktyce, ale niezmiernie rzadko. To nie megalomania, tylko standard systemowy.

Ilu pacjentów przyjmuje Pan dziennie?

– Dziennie 15-20 osób, ale ta liczba nie jest porównywalna z polskimi realiami. Po pierwsze nie przyjmujemy lżejszych przypadków, którymi zajmują się pielęgniarki. Po drugie obok tych 15-20 skomplikowanych pacjentów, udzielamy bieżącej konsultacji naszym pielęgniarkom, które przyjmują pacjentów, a potrzebują jednak pomocy. Jeśli trzeba wypisać lek, to niektóre proste leki mogą wypisywać pielęgniarki rejonowe, ale w większości muszą to robić lekarze. E-recepta w Szwecji funkcjonuje od ponad 20 lat.

A zwolnienia lekarskie?

– Dotknął pan drażliwego problemu. Szwecja, jak wszystkie inne kraje skandynawskie, to jedna wielka biurokracja. Ilość przeróżnych zaświadczeń na rozmaite okoliczności, badań kierowców, osób z cukrzycą czy chorobami neurologicznymi, badań dzieci, zwolnień dla rodziców opiekujących się dzieckiem, przeróżnych zaświadczeń dla osób z niepełnosprawnościami, dla uzyskania określonych zasiłków, dla emerytów to jest ogrom zadań, a zwolnienia lekarskie to jest nasz chleb powszedni. Szwedzi należą absolutnie do czołówki, o ile nie są pierwsi na świecie, jeżeli chodzi o liczbę i długość zwolnień lekarskich. Wypełnienie bardzo skomplikowanych formularzy, w których trzeba odpowiedzieć na szereg pytań dla kasy zajmującej się wypłatami zasiłków dla przebywających na zwolnieniach lekarskich, to jest horendum. Ja tego nie robię jednak sam, odpowiadam wyłącznie za treść merytoryczną. Praktycznie, jako lekarze nie musimy nic pisać, bo mamy dyktafony, na których dyktujemy sekretarkom medycznym dosłownie wszystko: treść kartotek komputerowych i treść skierowań do specjalisty, do badań radiologicznych.

Ostatnie pytanie dotyczy prestiżu lekarza w Szwecji…

– Jest bardzo wysoki. Przyjeżdżając do Szwecji nie miałem świadomości, że będę tam w pewnym sensie VIP-em. A ponieważ pracowałem na prowincji, cała okolica wiedziała, że przyjeżdża małżeństwo polskich lekarzy i byliśmy przyjęci naprawdę z otwartymi ramionami. Lata emigracji potwierdziły nasz wysoki prestiż. I to niekoniecznie ze względu na dochody, ponieważ zarobki w wielu innych zawodach w Szwecji są dobre. Wcale nie decydowała kwestia materialna, tylko zaufania społecznego. Studia medyczne w Szwecji są jednymi z najtrudniejszych, lekarze są w rezultacie uważani za szczególną grupę światłych ludzi. Cieszą się też szczególnym prestiżem, bo ich po prostu brak. W Szwecji, by żyć wygodnie, nie jest konieczne wyższe wykształcenie czy nawet wyjątkowa praca, ponieważ system wynagrodzeń jest tak skonstruowany, że osoby wykonujące proste zawody też zarabiają dobrze i żyją na przyzwoitym poziomie. Więc jeśli ktoś studiował medycynę, później zrobił specjalizację, to najnormalniej w świecie jest kimś wyjątkowym, zasługującym na wysoki prestiż. Nie narzekam.

                                                                   Rozmawiał: Stefan Ciepły