Kontynuujemy nowy cykl artykułów, w których pragnęlibyśmy poświęcić szczególną uwagę lekom stosowanym wyjątkowo często w codziennej praktyce, ale niestety równie często bez znajomości wszystkich aspektów wpływających na skuteczność i bezpieczeństwo ich użycia.

Tym razem zamierzamy zwrócić uwagę na omeprazol, lek z grupy inhibitorów pompy protonowej (PPI) o wyjątkowo dużej liczbie indukowanych interakcji. Temu ważnemu lekowi poświęciliśmy już w „GGL” nieco miejsca, w artykule pt.: „Inhibitory pompy protonowej (PPI) – nie stosujmy bez wskazań”, nr 4/172, 2019. Teraz nieco szerzej o nagminnie pojawiających się w praktyce klinicznej interakcjach omeprazolu z innymi lekami.

Omeprazol (pochodna benzimidazolu) jest najdłużej dostępnym na rynku farmaceutycznym lekiem z grupy inhibitorów pompy protonowej. Dostępny jest nie tylko na receptę, ale i w sprzedaży odręcznej (OTC), co powoduje, że w praktyce spotykamy coraz większą liczbę niebezpiecznych interakcji tego leku u pacjentów stosujących jednoczasowo z omeprazolem także inne leki. Największa liczba interakcji omeprazolu jest skutkiem uwarunkowań farmakokinetycznych. Jest to związane bezpośrednio z tym, że omeprazol ma działanie hamujące w stosunku do dwóch bardzo  istotnych w metabolizmie leków izoenzymów cytochromu P450, czyli 2C9 oraz 2C19. W sytuacji, gdy pacjent przyjmuje omeprazol jednoczasowo z lekami również metabolizowanymi przez te izoenzymy, dochodzi do podwyższenia ich stężenia w surowicy, a w wielu przypadkach do wydłużenia okresu półtrwania. W konsekwencji doprowadza to do pojawiania się objawów niepożądanych. Z uwagi na uwarunkowania farmakokinetyczne omeprazol charakteryzuje się farmakokinetyką nieliniową, a to z zasady sprzyja występowaniu współdziałań farmakokinetycznych.

Omeprazolu w żadnym wypadku nie należy stosować jednoczasowo z warfaryną i acenokumarolem. Połączenie to zawsze prowadzi do zwiększenia ryzyka krwawienia z powodu hamowania przez omeprazol metabolizmu przeciwzakrzepowych leków z grupy antywitamin K.

Drugą powszechnie zdarzającą się interakcją jest łączenie omeprazolu z fluorochinolonami. W tym przypadku dochodzi do synergicznego upośledzenia funkcji mitochondriów z całą gammą niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych. Bezpośrednią przyczyną upośledzenia funkcji mitochondriów jest zahamowanie przez omeprazol biochemicznej sprawności  transporterów acylokarnityny.

Ważne! Z uwagi na niekorzystny wpływ na funkcje mitochondriów nie zaleca się stosowania omeprazolu u pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19.  

W przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego przy użyciu antagonistów wapnia z grupy pochodnych 1,4 dihydropirydyny (amlodypina, lerkanidypina, nitrendypina, felodypina) należy brać pod uwagę, że podawany jednoczasowo omeprazol nasili hipotensyjne działanie tych leków i tym samym zwiększy ryzyko wystąpienia niebezpiecznej hipotonii. 

W tabeli nr 1 i 2 zebrano leki, z którymi jednoczasowo stosowany omeprazol może indukować interakcje farmakokinetyczne. Skutkiem bywają działania niepożądane o bardzo zróżnicowanym obrazie klinicznym.

Tabela 1. Leki metabolizowane przez izoenzym 2C9 cytochromu P450  

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)	Leki kardiologiczne	Leki przeciwdepresyjne	Inne
celekoksyb diklofenak ibuprofen indometacyna	kandesartan irbesartan losartan walsartan torasemid warfaryna rosuwastatyna	agomelatyna sertralina wortioksetyna	Sulfametoksazol, który wchodzi w skład produktu leczniczego Biseptol, Bactrim

Warto zwrócić uwagę, że wśród leków NLPZ diklofenak w interakcji z omeprazolem doprowadza do komplikacji klinicznych głównie wtedy, gdy diklofenak jest użyty w dawce dobowej 150 mg. Na rynku farmaceutycznym dostępne jest połączenie diklofenaku w dawce 75 mg z omeprazolem w dawce 20 mg i właśnie to połącznie jest rekomendowane, gdy pojawia się konieczność jednoczasowego podania NLPZ z PPI.

Tabela 2. Leki metabolizowane przez izoenzym 2C19 cytochromu P450 

Leki stosowane w neurologii i psychiatrii	Leki kardiologiczne	Inne
citalopram escitalopram amitryptylina klomipramina fluoksetyna sertralina agomelatyna moklobemid prymidon	klopidogrel apiksaban doksazosyna prasugrel propranolol warfaryna	tofacitinib flibanseryna indometacyna metadon terbinafina worikonazol

Dla obu ww. izoenzymów cytochromu P450 ryzyko interakcji jest wyższe w populacji tzw. wolnych metabolizerów, bowiem interakcje i ich objawy mają wtedy bardziej nasilony charakter. Wolny metabolizer to osoba, której organizm wyjątkowo wolno przetwarza substancję czynną zawartą w leku, zatem utrzymuje się ona w krwioobiegu znacznie dłużej niż w sytuacji prawidłowej. W Polsce, w przypadku opisywanych izoenzymów, wolnych metabolizerów identyfikuje się w liczbie do kilku procent populacji.

Piśmiennictwo z powyższego obszaru badań dostępne jest u Autorów.

Dr hab. Jarosław Woroń, prof. dr hab. Ryszard Korbut

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie