O działalności i wyzwaniach Uniwersyteckiego Centrum Robotyki Pediatrycznej działającego od maja 2024 roku w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie-Prokocimiu rozmawiamy z jego kierownikiem prof. Rafałem Chrzanem.

Uniwersyteckie Centrum Robotyki Pediatrycznej to pierwszy i jak dotąd jedyny w Polsce ośrodek przepro­wadzający operacje dzieci w asyście robota chirurgicz­nego da Vinci. Jest to również jeden z niewielu w Eu­ropie szpitali, gdzie robot jest dedykowany wyłącznie małym pacjentom. Powstał między innymi z Pana ini­cjatywy. Czy dla realizacji takich celów zdecydował się Pan na powrót z Holandii?

– Rzeczywiście pracowałem w Holandii przez ponad 12 lat, gdzie te systemy robotyczne były już dobrze znane i szero­ko używane, ale nie u dzieci. Dlatego nigdy nie pracowałem z robotem. Natomiast zawsze chodziło mi po głowie unowo­cześnienie naszego krakowskiego szpitala. Pierwsze rozmo­wy dotyczące możliwości wprowadzenia robotyki odbyły się w 2021 r. Wtedy też mieliśmy prezentację jednego z ta­kich systemów tutaj w Krakowie. Byłem wtedy pełnomoc­nikiem dyrektora do spraw dziedzin zabiegowych, stąd też moja obecność w całym projekcie od samego początku. Póź­niej z różnych względów cały ten proces spowolnił. Wróci­liśmy do rozmów, gdy dyrektorem szpitala został profesor Wojciech Cyrul.

Dyrektor Cyrul zaczynał pracę od wyciągania szpitala z długów. Sprzęt i narzędzia są drogie, zabiegi chirurgii robotycznej u dzieci obecnie nie są refundowane. Nie starano się Pana odwieść od tego pomysłu?

– Nie, chociaż były takie momenty, kiedy przychodził mo­ment zwątpienia. Jednak od początku naszej współpracy z obecny dyrektorem wiedzieliśmy, że nie chcemy wyłącznie przetrwać, lecz też zaistnieć czymś wyjątkowym, rozwijać się. Ostatecznie zdecydowano się rozszerzyć projekt i zrealizo­wać go wspólnie z Uniwersytetem Jagiellońskim i Szpitalem Uniwersyteckim. W 2023 r. został podpisany list intencyjny o utworzeniu Centrum Medycyny Robotycznej, którego je­steśmy częścią. Nie ukrywam, że ostatecznie to dzięki wspar­ciu rektora prof. Jacka Popiela i prorektora ds. CM UJ prof. Tomasza Grodzickiego udało się sfinalizować współpracę, głównie w zakresie działalności dydaktyczno-badawczej.

Zaczęli Państwo realizować projekt Centrum niemal od zera.

– Zero jest podobno najbardziej magiczną liczbą w mate­matyce. Więc jeśli tak na to spojrzymy, to na pewno od ze­ra. Ale pomysł krystalizował się przez dwa lata. Było wiele dyskusji, spotkań z kolegami chirurgami, także tymi, któ­rzy wykonują te zabiegi u dzieci w Europie. Ważne było np. oszacowanie liczby zabiegów. Od początku też zdawaliśmy sobie sprawę, że wykorzystanie tak drogiego urządzenia musi być szersze niż tylko kliniczne, do leczenia pacjentów, choć to oczywiście nasze główne zadanie. Pomyśleliśmy, że musimy mieć taki system, który będzie nam pomagał pod­nosić swoje kwalifikacje i szkolić innych. Wiedzieliśmy też, że trzeba będzie przebudować salę, zamontować w niej sprzęt umożliwiający transmisję obrazu np. studentom.

Stworzono zespół, później rozpoczęli Państwo szkolenie.

– Proces szkolenia to jeden z tych elementów, który na mnie zrobił chyba największe wrażenie. Szkolenie jest usys­tematyzowane, kończy się certyfikatem. Najpierw trzeba się zapoznać z technologią, potem pod okiem osoby wytypo­wanej przez firmę z obsługą sprzętu, a następnie ćwiczyć. Operacje robotyczne u dzieci są trudniejsze niż u dorosłych, inna jest też technika operowania. Mamy kontakty za grani­cą, dlatego też mogliśmy podpatrzeć, jak te procedury wy­konuje się w innych ośrodkach. Sprzęt przyjechał do nas już w marcu, więc przez sześć tygodni z wielkim entuzjazmem, po godzinach pracy wykonywaliśmy treningi symulacyjne. Ostatecznie nasi nauczyciele byli pod wrażeniem tego, co umiemy w momencie startu. Pierwsze operacje oczywiście wykonywaliśmy z asystą i wsparciem bardzo doświadczo­nych osób z zewnątrz, ale teraz już odcięliśmy pępowinę.

Ile zabiegów wykonali Państwo od otwarcia Cen­trum, czyli 15 maja?

– W niecałe trzy miesiące zrobiliśmy 50 operacji. Wcze­śniej planowaliśmy, że jeśli uda się przeprowadzić od 80 do 100 w pierwszym roku, to będzie super.

Spotkałam się z opinią, że trzeba wykonać co naj­mniej 500 operacji, żeby zyskać biegłość.

– Nie będę z tym polemizował. Dane z literatury mówią dokładnie coś innego. Jest coś takiego jak krzywa uczenia. Zależność pomiędzy osiągnięciem akceptowalnego poziomu zaawansowania, a liczbą wykonanych zabiegów albo czasem, który spędziliśmy na tym, żeby do tego poziomu dojść. W chi­rurgii robotycznej jest on o wiele krótszy niż w laparosko­powej. W przypadku wad wrodzonych, które głównie leczy­my u dzieci, liczba pewnego typu zabiegów jest tak mała, że spełniają właściwie kryteria chorób rzadkich. Dlatego zale­ży nam na tym, by mieć takie urządzenie, które przyspiesza naukę, także kolejnych pokoleń lekarzy. Według doniesień z literatury konieczne jest wykonania ok. 30 zabiegów z za­stosowaniem robota, by w miarę pewnie się czuć w całym systemie. Na pewno im więcej zabiegów wykonujemy, tym lepiej, ale w pediatrii nigdy nie dojdziemy do takiej ich licz­by, o jakiej pani mówi.

Jak wygląda kwalifikacja do zabiegu? Czy są jakieś przeciwwskazania wiekowe, wagowe?

– Dla mnie głównym przeciwwskazaniem jest brak prze­szkolenia personelu i brak znajomości sprzętu, na którym się pracuje. Cała reszta to są przeciwwskazania bardzo względ­ne, uzależnione od choroby podstawowej i chorób współist­niejących. Sam zabieg, oprócz części, gdy wykorzystujemy tę zaawansowaną technologię, można porównać do lapa­roskopii. Więc przeciwskazania są bardzo podobne. A wraz z rozwojem technik małoinwazyjnych u dzieci okazało się, że jest ich niewiele.

Czyli niemowlę też można zoperować?

– Można. Ale czy jest to uzasadnione? Wydaje się, że na ten moment, biorąc pod uwagę wielkość sprzętu i narzę­dzi, chociaż zapewniają one dużą precyzję, u takiego małe­go dziecka może to być trudne. Najmniejsze dziecko, jakiezoperowaliśmy, ważyło poniżej 12 kilo, czyli to taki 2-, 3-latek. To jest granica wieku, w której prawdopodobnie będziemy się poruszać. Ale chirurgia robotyczna daje ogromne możli­wości. Ostatnio koledzy operowali pacjenta, który miał zmia­nę guzowatą w jamie brzusznej i klatce piersiowej. Zabieg tradycyjnie wymaga jednego z największych „cięć” powłok w chirurgii. To był chyba najbardziej spektakularny zabieg przeprowadzony u nas, wykonany przez cztery „dziurki od klucza”, biorąc pod uwagę ograniczenie urazu tkankowego.

A czy jest jakaś procedura medyczna, która mogła­by się stać takim złotym standardem, jak np. prosta­tektomia u dorosłych?

– Myślę, że jeśli chodzi o urologię dziecięcą, są to zabiegi rekonstrukcyjne zwężonego moczowodu, wymagające bar­dzo dużej precyzji i czasu. Tak się też podaje w literaturze – powoli złotym standardem stają się właśnie różnego typu operacje dróg moczowych. W przyszłości zapewne będą to też zabiegi onkologiczne, których u dzieci jest na szczęście dużo mniej. Choroby onkologiczne nerek u dzieci to około 60 do 80 przypadków rocznie, w całej Polsce, a tylko 10-15 proc. pacjentów z tej grupy kwalifikuje się do zabiegów la­paroskopowych czy z wykorzystaniem robotyki. Czyli w na­szych warunkach byłoby to 6-8 pacjentów rocznie. Wniosek – konieczna jest centralizacja ich leczenia.

Państwo nie planujecie w najbliższym czasie takich operacji.

– Wszystko po kolei, zaczynamy od zabiegów, które nie są stosunkowo „łatwe”, ale dla nas ten poziom trudności jest akceptowalny. Są to przede wszystkim zabiegi rekon­strukcji moczowodu, torbiele nerek, zabiegi w obrębie pę­cherza moczowego i gonad, a jeśli chodzi o chirurgię, to zabiegi w obrębie śledziony, dróg żółciowych, prawdopo­dobnie kiedyś trzustki oraz w obrębie układu pokarmowe­go, głównie żołądka i jelita grubego. Tak że ten zakres ope­racji jest bardzo duży.

Jak reagują dzieci, gdy dowiadują się, że w sali ope­racyjnej będzie robot? Wyobrażają go sobie jak postać z bajki?

– To zależy od wieku dziecka. Jeden z moich pacjentów, nastolatek, sprawdził sobie wszystko na naszej stronie in­ternetowej i powiedział: „O, fajnie. Taka konsola do gier”.

Na pewno robot robi lepsze wrażenie niż skalpel. A jak do tematu podchodzą rodzice?

– Oczywiście najtrudniejsze były te pierwsze rozmowy. Kiedy rozmawiam z rodzicami, zawsze mówię, że najchętniej bym zaczął od 101. zabiegu, ale niestety muszę zacząć od tego pierwszego. Tłumaczę, że jesteśmy przeszkoleni, ma­my certyfikaty, wspomagają nas osoby z zewnątrz. Jeste­śmy maksymalnie zabezpieczeni, pod każdym względem. I nie mieliśmy odmowy. To jest kwestia budowania zaufa­nia, ale też informowania o możliwych powikłaniach czy też trudnościach, które mogą nastąpić. Trzeba pamiętać, iż każda operacja ma jakiś margines błędu, a dobrego chirur­ga poznaje się po tym, jak sobie radzi z sytuacjami, które są nieprzewidywalne.

Plany na przyszłość?

– Ciągły rozwój, poszerzanie zakresu zabiegów. Chcemy szkolić siebie i innych. Jesteśmy otwarci na wszelkiego rodza­ju współpracę z lekarzami chcącymi podnosić swoje kwalifi­kacje – mamy symulator robotyczny i cały program również dotyczący laparoskopii. Nie chciałbym zapeszać, ale już nie­długo przyjadą do nas pierwsze zespoły z zewnątrz na tzw. „obserwacje przypadków” jako element szkolenia. Zaczy­namy też zapoznawać wewnętrznie naszych młodych chi­rurgów z systemem robotycznym, bo to, że będziemy po­trzebować więcej osób w zespole, nie ulega wątpliwości. Od 1 października powinni też wejść do naszego Centrum stu­denci CM UJ, których będziemy zapoznawać z systemami wirtualnej rzeczywistości. Warto podkreślić, że jako pierw­sza i jedyna uczelnia w kraju oferujemy zajęcia z symulacji robotycznej.

Wypada zatem życzyć, aby stali się Państwo najlep­szym ośrodkiem chirurgii robotycznej dzieci w tej czę­ści Europy.

– Nie ma najlepszych ośrodków – chirurgia uczy pokory. Są ośrodki o dużej renomie, jak np. Paryż, Aarhus czy Leeds. Czy my chcemy być najlepsi? Chcemy spełniać najwyższe standardy, chcemy być bezpieczni dla pacjentów, chcemy świadczyć dobre usługi, uczyć innych i jak najlepiej wyko­nywać swoją pracę i dołączyć do elity. Ale to wcale nie zna­czy, że będziemy najlepsi.

Rozmawiała Katarzyna Domin
Zdjęcia Jakub Piasecki/USDK

Prof. Rafał Chrzan – specjalista urologii dziecięcej i chirurgii dzie­cięcej, absolwent Akademii Medycznej we Wrocławiu. Od 2016 r. jest kierownikiem Kliniki Urologii Dziecięcej UJ CM, a od 2022 r. dy­rektorem ds. medycznych Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie. Wcześniej pracował m.in. w Szpitalu Uniwersyteckim w Utrechcie i Klinice Urologii Dziecięcej Szpitala Uniwersyteckie­go w Amsterdamie. Koordynator Europejskiej Sieci Referencyjnej Chorób Rzadkich (eUrogen) w USD; od 2022 r. pełni funkcję pre­zesa Polskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej.

Więcej o Uniwersyteckim Centrum Robotyki Pediatrycznej: https://robotyka.usd.krakow.pl/