Depreskrypcja to nazwa procedury polegającej na wycofywaniu, redukcji dawki lub zamiany leków stosowanych przez pacjenta. Przede wszystkim ma ona na celu wyeliminowanie z farmakoterapii leków, które przestały przynosić pacjentowi korzyści lub stwarzają ryzyko przewyższające potencjalne korzyści.
W poniższym zestawieniu zebrano najczęstsze przyczyny konieczności przeprowadzenia depreskrypcji oraz komentarze odnoszące się do poszczególnych sytuacji klinicznych:
| PRZYCZYNA DEPRESKRYPCJI | KONTEKST KLINICZNY |
| Niewłaściwy lek | Wybór leku w praktyce musi uwzględniać zarówno cechy rezydualne pacjenta, jak i przebieg choroby, z powodu której lek został zastosowany. |
| Nieprawidłowe skojarzenie leków | W przypadku wielochorobowości stosowana politerapia nie może indukować ryzyka powikłań polekowych. Najważniejsze jest unikanie interakcji prowadzących do sumowania się działań niepożądanych leków stosowanych jednoczasowo. |
| Stan kliniczny pacjenta, a stosowana farmakoterapia | Wskazania oraz przeciwwskazania do stosowania leków muszą uwzględniać zarówno przebieg choroby, jak i parametry farmakokinetyczno-farmakodynamiczne stosowanych leków. |
| Pojawienie się przeciwwskazań do stosowania leku | Dysfunkcje narządów klirensowych (wątroba, nerki) indukujące zmiany w farmakokinetyce leków mogą powodować konieczność odstawienia leków, jeśli w sposób znaczący zmienia się stosunek korzyści do ryzyka ich stosowania. Konieczność depreskrypcji może pojawić się także w przypadku ciąży oraz w okresie karmienia piersią. |
| Wystąpienie działań niepożądanych stosowanych leków | Jeśli wystąpienie polekowych działań niepożądanych i obraz kliniczny powikłań pozwalają na określenie związku przyczynowo-skutkowego z określonym lekiem stosowanym przez pacjenta, depreskrypcja staje się najistotniejszym elementem dalszego postępowania terapeutycznego. |
Depreskrypcja ma szczególne znaczenie w przypadku pacjentów geriatrycznych. Wynika to z wielochorobowości takich pacjentów i stosowanej u nich polifarmakoterapii. Szczególnym rodzajem interakcji leków u tej grupy pacjentów jest jednoczasowe sumowanie się działań niepożądanych w warunkach zmieniającej się z wiekiem farmakokinetyki. Prowadzi to niekiedy do bardzo niebezpiecznych powikłań polekowych.
Poniżej przedstawiamy listę najważniejszych zmian w farmakokinetyce leków, jakie mogą zachodzić u pacjentów w podeszłym wieku:
– wzrost pH soku żołądkowego (atroficzne zapalenie błony śluzowej żołądka, stosowanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego)
– zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego
– zwolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego
– zmniejszenie powierzchni wchłaniania
– zmniejszenie przepływu krwi przez przewód pokarmowy
– zwiększenie suchości w jamie ustnej
– zmniejszenie masy tkanek
– rozrost tkanki tłuszczowej (zwiększenie Vd leków lipofilnych)
– zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała (zmniejszenie Vd leków hydrofilnych)
– zmniejszenie objętości wody całkowitej
– zmniejszenie stężenia albumin
– zwiększenie stężenia kwaśnej alfa1-glikoproteiny
– zmniejszenie pojemności wyrzutowej serca
– zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki i narządy miąższowe
– zmniejszenie aktywności enzymów metabolizujących leki w wątrobie
W celu racjonalnej depreskrypcji, ale też w zamiarze przeciwdziałania niewłaściwemu dobieraniu leków na etapie ustalania farmakoterapii powstały specjalne narzędzia w postaci kryteriów i list optymalizacyjnych.
Tabela 1. Kryteria i listy pomocne w racjonalizacji farmakoterapii w populacji geriatrycznej
| KRYTERIA I LISTY OPTYMALIZACJI FARMAKOTERAPII | ASPEKTY UŻYTKOWE |
| Kryteria Beersa (Beers Criteria) | Opisują leki potencjalnie niewłaściwe u osób starszych – obejmują około 30 leków lub ich klas, zawierają listę potencjalnie niewłaściwych leków, których należy unikać u osób starszych z określonymi schorzeniami. Zawierają leki, które powinno się stosować z dużą ostrożnością u osób starszych. Dotyczy to także łączeń leków, które mogą prowadzić do niebezpiecznych klinicznie interakcji, a także leków, których należy unikać lub których dawkowanie powinno być dostosowywane do osób starszych z zaburzeniami czynności nerek. |
| Kryteria Forta | Stanowią system oceny leków pod kątem ich skuteczności i bezpieczeństwa. Leki oceniane są zgodnie z profilem ryzyka zastosowania w stosunku do korzyści oraz według ich udowodnionej skuteczności u pacjentów w populacji senioralnej. Leki zostały podzielone na cztery kategorie: Kategoria A: leki o udowodnionej skuteczności i istnieją wyraźne korzyści pod względem stosunku skuteczności do ryzyka. Kategoria B: leki z udowodnioną skutecznością, jednak posiadające również ograniczenia dotyczące zakresu ich skuteczności lub bezpieczeństwa. Kategoria C: leki o wątpliwej skuteczności terapeutycznej w porównaniu z bezpieczeństwem stosowania oraz brak korzyści terapeutycznych lub pojawiające się istotne działania niepożądane. Kategoria D: substancje, których pacjenci w populacji senioralnej powinni unikać z uwagi na niekorzystny stosunek korzyści do ryzyka ich stosowania. |
| Lista Priscus | Jest to lista potencjalnie niewłaściwych leków dla pacjentów w wieku senioralnym. Zawiera 83 substancje czynne z 18 kategorii leków z informacjami i zastrzeżeniami co do stosowania poszczególnych leków. Dodatkowo na liście dostępne są alternatywy terapeutyczne oraz zalecenia postępowania w przypadku, gdyby podania leku nie udało się uniknąć. |
| Lista EU (7) PIM (dla krajów europejskich) | Obejmuje listę potencjalnie niewłaściwych leków dla osób starszych, listę 282 substancji czynnych wg klasyfikacji ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), zawiera także informację o przyczynie zakwalifikowania leku jako PIM (Potentially Innappropriate Medication). Na liście dostępne są także alternatywy terapeutyczne. |
Depreskrypcja jest jednym z najważniejszych sposobów redukowania ryzyka działań niepożądanych w farmakoterapii. Możemy je korygować na wiele sposobów, a niektóre z nich zebrano w tabeli 2.
Tabela 2. Możliwości modyfikacji farmakoterapii w przypadku wystąpienia polekowych działań niepożądanych.
| MODYFIKACJE | SKUTKI TERAPEUTYCZNE |
| Zastosowanie leku o innym profilu farmakodynamicznym | Właściwości farmakodynamiczne leku mogą zmieniać (zwiększać lub zmniejszać) działania niepożądane drogą receptorową. Znajomość farmakodynamiki leku jest niezbędna do skutecznego zarządzania profilem bezpieczeństwa stosowanych leków. |
| Zastosowanie leku o odmiennym profilu farmakokinetycznym | Takie parametry farmakokinetyczne, jak: Cmax (stężenie maksymalne), Tmax (czas osiągnięcia maksymalnego stężenia), Vd (objętość dystrybucji) oraz klirens regulują skuteczność i bezpieczeństwo farmakoterapii. |
| Zastosowanie leku o innym profilu działań niepożądanych | W tym przypadku w ustaleniu profilu działań niepożądanych i interakcji lek–pacjent oraz lek–choroba ważną rolę odgrywają rezydualne cechy pacjenta w sferze zarówno objawów, jak i stanu klinicznego. |
Dr hab. Jarosław Woroń, prof. dr hab. Ryszard Korbut
Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków
Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków Szpital Uniwersytecki w Krakowie