Jak powinna wyglądać profilaktyka chorób niezakaźnych w dobie COVID-19, z jakich powodów umierają Polacy w 2020 roku, jakie są najnowsze wytyczne w kardiologii – to tylko trzy z bardzo wielu problemów omawianych podczas krakowskiej XIII Konferencji Naukowej Sekcji Prewencji i Epidemiologii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego „Kardiologia Prewencyjna 2020 – wytyczne, wątpliwości, gorące tematy”. Odbyła się ona online w dniach 18-21 listopada. Specjalną sesję poświęcono jednemu z większych problemów medycyny 2020, czyli teleporadom. „Czy teleporada ratuje Polaków?” zastanawiali się prelegenci, zwracając uwagę zarówno na plusy, jak i minusy teleporady, jej ograniczenia, a także ciągle nieuregulowane aspekty prawne.

Nieprzypadkowo temat teleporad pojawił się na konferencji kardiologicznej. To właśnie ta dyscyplina jest liderem we wdrażaniu rozwiązań związanych z telemedycyną i upowszechnianiu urządzeń i aplikacji do telemonitoringu zdrowia. Dziś teleporada to dominująca forma kontaktu przede wszystkim w podstawowej opiece zdrowotnej – dziennie udziela się tam ponad pół miliona takich porad. Ta skala musi generować pewien odsetek błędów, ale jak retorycznie zapytał organizator konferencji i jeden z przewodniczących sesji prof. Piotr Jankowski z I Kliniki Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego CM UJ: „Ciekawe, jak wyglądałaby nasza opieka, gdyby nie było w czasie pandemii teleporad…”.

W ich obronie stanęła dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej. Podkreśliła na wstępie, że wprowadzone zarządzeniem prezesa NFZ na poczatku roku teleporady spełniły swoje zadanie jako sposób zapobiegania rozprzestrzenianiu się koronawirusa. Dobrze sprawdzają się również w tych jednostkach chorobowych, w których lekarz opiera się głównie na wywiadzie z pacjentem i na dokumentacji medycznej. Podkreśliła jednak, że aby teleporada była skuteczna, musi być do niej dobrze przygotowany zarówno lekarz, jak pacjenci, którzy nie zawsze wiedzą, na jakie elementy zwrócić uwagę. Dlatego też z myślą o nich przygotowywane są różnego rodzaju kampanie edukacyjne, a jednej z nich pn. „Badaj się i lecz” patronuje Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej.

Zdaniem doc. Mastalerz-Migas dobrze zostały opracowane wytyczne konsultanta krajowego dotyczące standardu organizacyjnego teleporad, głównie tego, kiedy może mieć ona zastosowanie, a kiedy nie. Należy pamiętać, że wizyty osobiste są potrzebne m.in. w sytuacjach, gdy lekarz nie jest w stanie postawić diagnozy w oparciu o wywiad czy dokumentację medyczną, gdy pojawiają się nowe objawy o niejasnym charakterze oraz gdy po drugiej teleporadzie okazuje się, że nie nastąpił efekt leczniczy. Szczególną ostrożność należy również zachować w przypadku małych dzieci, pacjentów z zaburzeniami słuchu, pamięci, mentalnymi czy wielochorobowych.

Bardziej krytyczny w ocenie teleporad był dr Krzysztof Chlebus, były wiceminister zdrowia. Zwrócił on uwagę na to, że rzeczywiście dla lekarzy POZ w rozporządzeniu Ministra Zdrowia dosyć dobrze zostały doprecyzowane różnego rodzaju wytyczne, jednak obecnie teleporady funkcjonują w całym systemie zdrowia, a dla innych specjalności takich standardów i formalnych rozwiązań prawnych brakuje. – Projekt zakładał, że teleporada ma być wstępem do ustalenia stanu pacjenta i odpowiedzenia na pytanie, czy wymaga on osobistego kontaktu czy też nie. Kształt tego zapisu został zmieniony i dzisiaj on wygląda tak, że z domyślnie jednorazowego kontaktu zrobiła się odrębna kategoria kontaktu z pacjentem – stwierdził dr Chlebus. Zwrócił również uwagę na to, że teleporada redukuje lekarza do biernego odbiorcy relacji pacjenta, który zgłasza pewien problem. Nierzadkie są też przypadki wymuszania zwolnienia lekarskiego na podstawie symulowanych objawów.

Dr Chlebus przytoczył również dane Rzecznika Praw Pacjenta, z których wynika, że sygnałów o nieprawidłowościach w zakresie dostępu do świadczeń zdrowotnych jest bardzo dużo. Od stycznia tego roku zgłoszono ich 70 tys. W POZ liczba skarg – w porównaniu z rokiem 2019 – zwiększyła się o ponad 100 proc., a w opiece specjalistycznej o 57 proc.

Problemy z uzyskaniem porady telefonicznej wynikają często z przyczyn technicznych, jak brak zasięgu czy niemożność dodzwonienia się. Wiele starszych osób jest także niegotowa na „przeskok do telemedycyny”. A niestety, brak możliwości uzyskania teleporady od lekarza rodzinnego skutkuje często tym, że mniej osób trafia do specjalistów. – Wzrostu liczby zgonów nie da się wyjaśnić wyłącznie pandemią. Wiele jest związanych z tym, że pacjenci na czas nie otrzymują pomocy – stwierdził prof. Przemysław Mitkowski, prezydent-elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który nie krył rozczarowania sposobem wprowadzenia teleopieki. Jako kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym w Poznaniu stwierdził, że w jego dyscyplinie się ona nie sprawdza, gdyż nie da się jeszcze zrobić echokardiografii ani zapisu EKG zdalnie. Zdaniem profesora powinna być ona w sposób logiczny ustrukturyzowana – zbieramy dane, które powodują określone konsekwencje, np. rozszerzenie diagnostyki, potwierdzenie rozpoznania i zastosowanie leczenia. – Powinniśmy się starać, aby rzeczy, które już w telemedycynie działają, były jak najszybciej wprowadzone do codziennej praktyki i jak najszybciej refundowane, np. transmisja EKG w ostrych zespołach wieńcowych – dodał prof. Mitkowski.

Na zupełnie inny aspekt teleporad zwrócił uwagę dr Marcin Mikos, prezes Fundacji Zdrowia Publicznego. – Organizacyjnie i prawnie trochę przespaliśmy czas na telemedycynę i teraz nadrabiamy to w pośpiechu – stwierdził i dodał, co może się okazać największym problemem już po zakończeniu pandemii, kiedy rozpoczną się kontrole ze strony ZUS czy NFZ: – Zwracam uwagę środowiska lekarskiego jako prawnik, że sprawa wystawiania zwolnień na odległość nie jest w polskim prawie ciągle uregulowana. W znowelizowanej ustawie o zawodzie lekarza jest zapis mówiący o świadczeniu usług na odległość, jednak w ustawie ZUS-owskiej nadal widnieje zapis mówiący, że zwolnienie lekarskie może być wystawione wyłącznie po uprzednim osobistym zbadaniu pacjenta. Zwrócił uwagę, że konsultanci krajowi już teraz powinni się pochylić nad tym problem.

Prof. Tomasz Hryniewicki powiedział, że również w Narodowym Instytucie Kardiologii, którym kieruje, były problemy prawne związane z poradami telemedycznymi. – Decyzja o przekształceniu teleporady w wizytę klasyczną zależy wyłącznie od lekarza i powinna być odnotowana w historii choroby. Jeśli pacjent nie zgadza się na taką formę kontaktu, a taka grupa pacjentów była niemała, to również powinno to zostać udokumentowane. Myślę, że te aspekty prawne mają większe znaczenie, niż nam się teraz wydaje – stwierdził. Podzielił się również pewnym rozwiązaniem wykorzystywanym w Instytucie, gdzie kontakt telefoniczny z pacjentem służy m.in. do weryfikacji kolejki, liczącej już ponad 6 tys. osób. Pozwala to zdalnie zmienić klasyfikację pacjenta, określić pilność wskazań do ewentualnej hospitalizacji. Instytut wystąpił nawet z wnioskiem, by taka usługa była uwzględniona przez NFZ jako nowy produkt wymagający wyceny.

Konkluzja z debaty była oczywista – teleporada nie może pozostać jedyną formą kontaktu lekarza z pacjentem. Nie oznacza to jednak, że wypracowane w ostatnich miesiącach rozwiązania nie będą wykorzystywane również po wygaśnięciu pandemii.

Katarzyna Domin