Zespół serotoninowy (ZS), nazywany czasem toksycznością serotoninową, to stan nagły wywołany przez substancje o działaniu serotoninowym, w efekcie uruchomienia rozmaitych mechanizmów farmakologicznych, w tym także polegających na hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i hamowaniu metabolizmu serotoniny.
W obrazie klinicznym ZS występuje triada objawów: zaburzenia aktywności nerwowo-mięśniowej, wzmożona niestabilność autonomiczna i zmieniony stan psychiczny. Mimo że dokładny mechanizm powstawania ZS nie jest znany, to podejrzewa się znaczący w nim udział serotoninowych receptorów typu 5HT2A. Mniej jednoznaczna jest rola receptorów 5HT1A. Wystąpienie ZS mogą powodować także inne neuroprzekaźniki, włączając te, które są zdolne wpływać na przekaźnictwo serotoninowe niekoniecznie bezpośrednio. Istnieją sprzeczne opinie co do roli antagonistów receptora 5HT2A (cyproheptadyna, olanzapina i chlorpromazyna) w patogenezie ZS.
W praktyce ZS prawie zawsze jest konsekwencją polifarmakoterapii i następowej interakcji pomiędzy jednoczasowo stosowanymi lekami. Większość przypadków ZS ma charakter umiarkowany lub łagodny. Ciężki przebieg dotyczy około 42 proc. wszystkich przypadków zespołu serotoninowego, spośród których 13 proc. kończy się niestety zgonem. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest jednoczasowe stosowanie kilku substancji o działaniu serotoninergicznym.
Większość przypadków ZS rozwija się w krótkim czasie od przyjęcia leku serotoninowego, z reguły do 24 godzin. Początek objawów może różnić się w zależności od okresu biologicznego półtrwania leku powodującego ZS. Klinicznie obserwuje się triadę objawów pod postacią:
- Zmiany stanu psychicznego:
lęk, pobudzenie psycho-ruchowe, majaczenie, objawy maniakalne/hipomaniakalne.
- Nadaktywności nerwowo-mięśniowej:
wygórowane odruchy ścięgniste, klonus (stopotrząs), drżenie, podwyższone napięcie mięśniowe, objaw Babińskiego. W niektórych przypadkach również napady drgawkowe.
- Nadaktywności autonomicznej:
zlewne poty, tachykardia, podwyższone ciśnienie tętnicze, biegunka i wymioty, gorączka (często powyżej 40st.).
Obraz kliniczny może się różnić w zależności od indywidualnej predyspozycji pacjenta, właściwości stosowanej substancji oraz użytej dawki. W przypadku ZS będącego konsekwencją stosowania bupropionu typowymi objawami są napady drgawkowe. Są one jednak znacznie rzadsze niż w przypadku ZS wywołanym SSRI. Hypertermia bywa obserwowana częściej w przypadkach ZS wywołanego przez leki SSRI niż przez bupropion i dekstrometorfan. U 36 proc. pacjentów z ZS hypertermia może jednak w ogóle nie występować.
Efekt serotoninergiczny i pojawienie się ZS są związane z jednoczasowym przyjmowaniem rozmaitych leków. W tabeli poniżej zebrano leki oraz substancje psychoaktywne, których przyjmowanie znacznie podnosi ryzyko wystąpienia ZS.
Leki mogące wywołać zespół serotoninowy
| Leki przeciwdepresyjne z wyłączeniem inhibitorów monoaminooksydazy (I-MAO): fluoksetyna, fluwoksamina, citalopram, escitalopram, paroksetyna, sertralina, wenlafaksyna, deswenlafaksyna, duloksetyna, milnacipran, lewomilnacipran, amitryptylina, klomipramina, doksepina, nortryptylina, maprotylina, wortioksetyna, trazodon, nefazodon, bupropion mirtazapina , mianseryna Leki I-MAO: fenelzyna, trancylypromina, izokarboksazyd, moklobemid |
| Inne leki I-MAO: – stosowane w chorobie Parkinsona: selegilina, rasagilina, safinamid – przeciwgruźlicze: izoniazyd, iproniazyd – antybiotyki: linezolid, tedyzolid |
| Hormony: trójjodotyronina, tyroksyna |
| Opioidowe leki przeciwbólowe: w szczególności tramadol, dekstrometorfan |
| Leki przeciwmigrenowe: pochodne ergotaminy, tryptany. Z reguły niskie ryzyko ZS i małe nasilenie objawów |
| Leki stabilizujące nastrój: kwas walproinowy, lit, lamotrygina, karbamazepina, okskarbazepina, topiramat |
| Gabapentynoidy: gabapentyna, pregabalina |
| Leki przeciwwymiotne: granisetron, ondansetron, tropisetron, palonosetron, metoklopramid, prometazyna |
| Leki przeciwhistaminowe: triprolidyna, difenhydramina |
| Leki roślinne: dziurawiec, żeń-szeń, bakopa, jeżówka purpurowa, lawenda |
| Inne leki: buspiron , tryptofan, błękit metylenowy |
| Substancje psychoaktywne: MDMA, tryptaminy, NBOMe, syntetyczne kanabinoidy, Syntetyczne katynony: mefedron, metylon, MDPV, LSD, psylocybina |
Pragniemy zwrócić uwagę, że ostatnio szczególnie często rozpoznawane jest ZS u pacjentów stosujących jednoczasowo analgetyki: tramadol, fentanyl, metadon i tapentadol.
W rozpoznaniu ZS bardzo ważne jest zebranie szczegółowego wywiadu i dokładne fizykalne badanie pacjenta. Istotne jest także ustalenie listy wszystkich leków i suplementów diety, które pacjent aktualnie przyjmuje.
Przeprowadzenie takiej procedury lege artis nie jest oczywiście możliwe w warunkach, gdy pacjent zgłasza się do lekarza za pośrednictwem komercyjnych, internetowych aplikacji do zapisywania recept. Przed takimi właśnie sposobami łamania uznanych reguł postępowania lekarskiego chcielibyśmy tutaj ponownie przestrzec, pomni naszego ostatniego artykułu w „GGL” (1/201, str. 25-26, 2025) o zagrożeniach wynikających z użycia internetowych aplikacji do zapisywania leków.
Dr hab. Jarosław Woroń, prof. dr hab. Ryszard Korbut
Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków, Szpital Uniwersytecki w Krakowie