Prawidłowe przekazanie informacji i jej właściwe zrozumienie mają kluczowe znaczenie we wszelkich działaniach, również w opiece zdrowotnej. Nawet najbardziej kompetentny lekarz, dysponujący wymaganą wiedzą, może spowodować zdarzenie niepożądane, podejmując decyzję w oparciu o błędne lub błędnie odebrane informacje o stanie pacjenta. Błędny odbiór informacji często bywa wymuszony przez źle zaprojektowany interfejs informacyjny lub okoliczności zakłócające odbiór informacji.
| Błędne odebranie istotnej informacji | Decyzja adekwatna do odebranej informacji | Zdarzenie niepożądane KATASTROFA |
| Przykład: Glukometr wskazuje 55 mg% | Lekarz odczytuje 55 mmol/l | Lekarz zleca podanie insuliny |
Wśród cech prawidłowej informacji i warunków jej prawidłowego odbioru można wymienić:
– dostępność (wiem, gdzie szukać);
– zwięzłość i treściwość;
– zrozumiałość: język powszechnie zrozumiały przez potencjalnych odbiorców, z unikaniem wyrażeń slangowych, akronimów, symboli cyfrowych i cyfrowo-literowych (o ile to możliwe);
– przejrzysty układ;
– czytelność liternictwa i pisma ręcznego.
Warunki akustyczne i oświetlenie otoczenia nie powinny utrudniać odbioru, maskować i zniekształcać sygnałów. Duży problem występuje w przestrzeniach nasyconych aparaturą. Zwykle większość urządzeń wyposażona jest w sygnały alarmowe. Zdarza się, że kilka z nich zadziała jednocześnie. Wskazane jest, aby alarmowi dźwiękowemu towarzyszył sygnał świetlny pozwalający na lokalizację alarmu. Inne czynniki środowiska też mogą odgrywać rolę. Silne wibracje (śmigłowiec) mogą utrudniać lub uniemożliwiać odczytanie informacji. (…)
Jeszcze przykład medyczny. Pragnę zwrócić uwagę Państwa na programy DEMO,
w które wyposażone są zwykle skomplikowane systemy medyczne. Programy DEMO są bezcenne dla edukacji użytkowników, mogą być jednak w niektórych przypadkach przyczyną zdarzeń niepożądanych.
| Szpital za oceanem. Nieprzytomny pacjent jest przewożony z sali szpitalnej na OIOM. Ma podłączone dwie pompy infuzyjne i jest monitorowany. Monitor wskazuje stale 120/80 mmHg i 72/min. Pielęgniarka zwraca się do towarzyszącego jej studenta: „Wyjątkowo stabilny”. Student (4. roku) policzył oddechy – 24/min wydało mu się zbyt dużo. Na OIOM stwierdzono: 80/60mmHg i 140/min. System pracował w trybie DEMO. Świadczyła o tym bardzo mała litera D w dolnym prawym rogu. Nikt jej nie zauważył. |
Zalecam Koleżankom i Kolegom dużą ostrożność wobec takich urządzeń. Informacja
o trybie DEMO powinna – przepraszam za wyrażenie – „walić po oczach”.
U nas w kraju też zdarzały się podobne przypadki. Od serwisanta EKG dowiedziałem się, że w jednej z przychodni dużego, uniwersyteckiego miasta aparat EKG przez tydzień powtarzał ten sam zapis z pamięci urządzenia. Informacja o trybie pracy była „skutecznie” ukryta pomiędzy innymi, dotyczącymi prędkości przesuwu taśmy, cechy, filtrów.
W wojsku obowiązuje zasada powtórzenia rozkazu po jego otrzymaniu. Wydający rozkaz ma się przekonać, że został właściwie zrozumiany. Znany jest mi przypadek dożylnego podania niemowlęciu zawartości strzykawki, która miała pójść do PEG-u. Być może zasada powtórzenia otrzymanego polecenia mogłaby temu zapobiec.
Janusz Pokorski
Pełnomocnik ds. Zdrowia Lekarzy i Lekarzy Dentystów ORL