Pod koniec 2021 roku Ministerstwo Zdrowia opublikowało projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, zakładającej m.in. utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali, która ma inicjować, monitorować oraz nadzorować procesy „modernizacji” szpitali, zmierzające do poprawy ich kondycji finansowej. Projekt przewiduje również podział wszystkich szpitali na cztery kategorie – od A (najwyższa – szpitale w dobrej kondycji) do D (najgorsza – szpitale, w których władzę praktycznie przejmie ARS), według kryteriów wyłącznie finansowych – wskaźników rentowności, płynności, zobowiązań. (…)
O tym, dlaczego taka reforma nie może się udać i dlaczego w naszym kraju od wielu lat żadna reforma się nie udała, rozmawiamy z profesor Iwoną Kowalską-Bobko, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego oraz kierownikiem Zakładu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Wydziału Nauk o Zdrowiu UJ CM.
Pani Profesor, projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa krytykują chyba wszyscy, poza jego autorami. Upraszczając, receptą na szpitalne długi ma być centralne sterowanie. Czy centralizacja może dać ochronie zdrowia w Polsce jakiekolwiek korzyści?
– Centralizacja to pojęcie bardzo obszerne, ocena zależy od tego, o jakim rodzaju centralizacji myślimy. Jeżeli mówimy o centralizacji zarządzania szpitalami, to większość systemów opieki zdrowotnej wykazuje trendy decentralizacyjne, a w systemach zarządzania szpitalami kładzie się nacisk na większą aktywność samorządu terytorialnego. Scentralizowane zarządzanie szpitalami sprawdza się tylko w małych krajach, takich jak Malta, Cypr czy Słowenia. Trudno przy kilku szpitalach, jakie działają w tych krajach, wprowadzać decentralizację. Natomiast jeśli myślimy o centralizacji własności, również mamy w Europie tendencje raczej decentralizacyjne. Możemy też mówić o centralizacji udzielania świadczeń, np. specjalistycznych. W tym przypadku integracja może być korzystna. Wyobraźmy sobie, że na terenie całego kraju musielibyśmy decentralizować dostępność do wysokospecjalistycznych świadczeń, najrzadziej wykonywanych czy najdroższych procedur. Byłoby to całkowicie nieracjonalne, nieefektywne, więc musimy koncentrować takie świadczenia tam, gdzie mamy większą populację, czyli w dużych miastach. Podkreślę jednak, że o ile między badaczami tej problematyki, ekspertami i większością znanych mi samorządowców kwestia zarządzania scentralizowanymi usługami medycznymi nie budzi większych zastrzeżeń, o tyle scentralizowane zarządzanie szpitalami już tak – bardzo wielu ekspertów wypowiada się krytycznie wobec takiego kierunku zmian w Polsce.
Projektodawcy to zakładają, lecz krytykom trudno sobie nawet wyobrazić, by jedna Agencja „sterowała” wszystkimi publicznymi szpitalami w Polsce, by wszystkie podlegały jednej, centralnej strukturze, co do której zresztą też są poważne uwagi.
– Teoretycznie nie wszystkie. Z projektu ustawy wynika, że Agencja nie będzie wkraczać do szpitali z grupy A i B. Natomiast może przejmować zarządzanie w szpitalach w złej kondycji finansowej, kategorii C i D, w celu poprawy ich sytuacji. Teoretycznie po to, by były bardziej efektywnie zarządzane i nie generowały więcej długów, co oczywiście będzie bardzo trudne. Jednak nie wyobrażam sobie, jakie panaceum znajdzie taka agencja, żeby szybko rozwiązać problem długów, które przecież towarzyszą polskiemu szpitalnictwu od wielu lat. (…) No chyba, że tworzy się tę instytucję nie po to, by ratować szpitale, ale by je zamykać.
Już sama kategoryzacja budzi ogromne zastrzeżenia. Teoretycznie Agencja nie będzie ingerować w funkcjonowanie szpitali z grupy A i B, ale i tak każdy szpital ma jej raportować swoje wyniki finansowe. Patrząc na kryteria oceny, można mieć obawy, że nawet dobry szpital kliniczny, zadłużony nie ze swojej winy, może spaść do niższej kategorii, kiedy poza rachunkiem ekonomicznym nic się nie liczy. (…)
– To prawda, że kategoryzacja może dotknąć wszystkich. Nawet, jeśli szpital trafi do kategorii A, ma być kontrolowany pod kątem osiągania zakładanych wskaźników. Co więcej, projekt ustawy nie wyłącza z tego kategoryzowania szpitali klinicznych, co zdarzyło się chyba po raz pierwszy. Jeśli taki szpital trafi do grupy C i D, może zostać „przejęty” przez Agencję, co jest już ogromnym problemem dla działalności szpitali klinicznych, bo pamiętajmy, że to nie jest tylko baza lecznicza, ale też baza dydaktyczna i naukowa. Bardzo mnie to zaskoczyło, ponieważ dotychczas szpitale kliniczne były pod ochroną przy wprowadzaniu reform dotyczących szpitali, np. komercjalizacji.
Skąd więc takie właśnie wskaźniki, czysto finansowe…
– Wskaźniki, które tworzy się do oceny szpitali, nie są złe, pod warunkiem że sprzyjają dążeniu do poprawy efektywności, nie służą jedynie przejmowaniu czy kontrolowaniu tego szpitala. Możemy na przykład przyjąć pewne wskaźniki z ustawy o jakości w ochronie zdrowia, która jest kolejnym pomysłem na reformy, i te wskaźniki będą dotyczyć właśnie bardziej efektywnych, projakościowych zasad działania. Dodatkowo możemy motywować szpital, przyznając za wysoką jakość i dobrą kondycję finansową określone bonusy przy kontraktowaniu świadczeń przez NFZ. Prosty mechanizm – szpital osiąga założony wskaźnik, więc dostaje więcej pieniędzy. Takie postępowanie, gdzie nagradza się efektywność działania, byłoby najbardziej pożądane. Natomiast wskaźniki przyjęte w ustawie o modernizacji szpitali w większości mają służyć tylko głębokiemu nadzorowi, więc
trudno się dziwić, że wszyscy ustawę krytykują. Myślę, że odłożenie jej realizacji na później to najbardziej godny sposób wycofania się z kiepskiego pomysłu.
Jeśli jednak ta restrukturyzacja jest kamieniem milowym KPO?
– Rzeczywiście, w wielu dokumentach unijnych mówi się o potrzebie wzmocnienia szpitalnictwa w Polsce, co wydaje się przecież oczywiste, i wspomina o deinstytucjonalizacji oraz wzmocnieniu opieki otwartej. Są to ważne cele systemowe, lecz niekoniecznie od razu kamienie milowe. (…)
Rozmawiała Jolanta Grzelak-Hodor
Cała rozmowa dostępna w „GGL” 3/187 z 2022 r.