Termin „Elektroniczna Dokumentacja Medyczna” (EDM) określa szczególną kategorię dokumentacji medycznej, prowadzonej w formie zapisu elektronicznego, wyodrębnioną ze względu na określony format i sposób jej autoryzacji. Ww. pojęcie zdefiniowano w art. 2 pkt 6 ustawy z 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
W obecnym stanie prawnym EDM obejmuje: dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych, dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS, w tym:
A) recepty,
B) wybrane dokumenty[1]:
1) informację o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala,
2) informację dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych,
3) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego,
4) wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem[2],
5) opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4.
C) skierowania na:
1) ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych;
2) badania:
– echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,
– endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,
– medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,
– rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,
– tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;
3) leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”. [3] [4]
Biorąc pod uwagę powyższe warto mieć na uwadze, że sam fakt prowadzenia dokumentacji medycznej w formie zapisu elektronicznego nie powoduje automatycznie, że jest ona traktowana jako Elektroniczna Dokumentacja Medyczna w rozumieniu ww przepisów.
Mgr Dariusz Dziubina
[1] Por. art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. 2020, poz. 720 – t.j.) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. 2018, poz. 941 z późn. zmn.)
[2] Zgodnie z § 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 roku zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej – wchodzi w życie od 25 kwietnia 2021 roku.
[3] Por. art. 59aa ust. 2ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 2019, poz. 1373 z późn. zmn.)oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019 r. w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz. U. 2019, poz. 711)
[4] W świetle art. 24 ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz. U. 2019, poz. 1590) skierowania, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 7 stycznia 2021 r.