Za około 20 lat jedną trzecią naszego społeczeństwa stanowić będą ludzie w wieku podeszłym, który sam w sobie stanowi istotny czynnik ryzyka wielu chorób. Jednym z powszechnych problemów w tej grupie wiekowej jest nadciśnienie tętnicze, u seniorów „inne” niż u młodych i o tych różnicach nie wolno zapominać – przestrzega prof. Andrzej Januszewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego Narodowego Instytutu Kardiologii.

– Do leczenia nadciśnienia tętniczego w starszym wieku należy podejść inaczej. Mamy wiele odrębności wynikających z samego charakteru nadciśnienia, jego patogenezy, a także z dysfunkcji nerek, jaka występuje w tym wieku, oraz zupełnie innego profilu hormonalnego – wyjaśniał prof. Januszewicz podczas ubiegłorocznej, krakowskiej konferencji Kardiologia Prewencyjna: – Niezależnie od naszych działań hipotensyjnych musimy również pamiętać o obniżaniu glikemii i leczeniu zaburzeń lipidowych.

Starzenie się społeczeństw jest problemem globalnym. W Stanach Zjednoczonych w ciągu dziesięciolecia przybyło ok. 23 proc. populacji w wieku powyżej 65 lat. Jak się okazało, wzrost liczby ludzi starszych spowodował paradoksalne zjawisko epidemiologiczne: mimo wielu wysiłków w USA nie notuje się zmniejszenia częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych m.in. w przebiegu niewydolności serca – im więcej osób starszych, tym więcej takich przypadków. Polska nie odstaje od tego wzorca – za 20-25 lat osiągniemy poziom sięgający 35 proc. chorych (w tym na nadciśnienie) w wieku powyżej 65 lat.

Świeżo wykryte nadciśnienie tętnicze u seniorów nie jest wcale rzadkością. Do niedawna jednak uważano, że rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego w wieku podeszłym jest niewskazane. Obecnie wiemy, że to mit i że nawet u chorych, którzy przekroczyli 90. r.ż., obniżenie ciśnienia przekłada się na znaczące zmniejszenie częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych. Jedynym wyjątkiem, gdy terapia hipotensyjna może się okazać niewskazana, jest zawansowany zespół kruchości. W wieku podeszłym należy więc koniecznie nadciśnienie leczyć, trzeba jednak postępować nieco inaczej niż u pacjentów w innych okresach życia.

– Podstawowym elementem oceny chorego jest oszacowanie wysokości ciśnienia tętniczego – zaznaczył prof. Januszewicz. – Ale zgodnie z najnowszymi wskazówkami z roku 2022 musimy też równolegle oszacować ryzyko sercowo-naczyniowe jako drugi element, który decyduje o inicjacji i intensywności leczenia hipotensyjnego. Nie można leczyć nadciśnienia tętniczego w wieku starszym, jeżeli nie mamy tych dwóch składowych oceny pacjenta. Warto zaznaczyć, że w wieku podeszłym w zasadzie nie notujemy już pojawiania się nowych czynników ryzyka. To, co widzimy u osoby starszej, która ma nadciśnienie i inne choroby układu sercowo-naczyniowego, to jest projekcja zmian, która nakłada się na całkowite ryzyko już udokumentowane.

Ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych ma swój charakterystyczny rozkład geograficzny. Niestety, Polska na tej kardiologicznej mapie to obszar bardzo zagrożony. Do szacowania ryzyka u polskich pacjentów wykorzystujemy więc skalę SCORE 2 w wersji dla krajów o wysokim ryzyku nie zapominając, że dla osób starszych opracowano odrębną wersję: SCORE2-OP (older persons).

Innym, niedawno zdefiniowanym problemem nadciśnienia u seniorów, jest m.in. odwrócenie wysokości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Najpierw mamy wysokie wartości ciśnienia rozkurczowego, a potem ten profil odwraca się w stronę podwyższonego ciśnienia skurczowego. Stąd też u osób starszych częściej diagnozuje się izolowane nadciśnienie skurczowe. Wynika to z kolejnej odrębności związanej z wiekiem podeszłym, jaką jest inna patogeneza nadciśnienia tętniczego. U osób starszych, obok narastającej dysfunkcji nerek, występuje również zwiększająca się sztywność aorty i innych dużych tętnic. Niestety, jest to zjawisko nieodwracalne, niepodlegające na razie modyfikacji farmakologicznej. Bardzo wysoka sztywność tętnic jest też mocnym predyktorem rozwoju zdarzeń sercowo-naczyniowych, np. udaru mózgu czy zawału mięśnia sercowego.

Każdy chory musi mieć ocenę ciśnienia dokonywaną także w pomiarach pozagabinetowych. Ocena w gabinecie jest podstawą, ale dopiero pomiar urządzeniem ABPM jest w stanie wykazać pewne postaci nadciśnienia tętniczego charakterystyczne dla wieku starszego, takie jak: nadciśnienie tętnicze ukryte (maskowane), nadciśnienie oporne oraz hipotonię ortostatyczną.

– Nadciśnienie ukryte jest częste albo nawet bardzo częste w wieku podeszłym, stanowi także nowy czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego i zdecydowanie wymaga terapii hipotensyjnej – podkreśla prof. Andrzej Januszewicz.

Ciśnieniowy „holter” jest też dobrym narzędziem do wykrywania hipotonii ortostatycznej, która u starszych pacjentów występuje dość często i w wielu przypadkach bywa asymptomatyczna. Niestety, nawet jej postać bezobjawowa (u blisko 30 proc. chorych) jest bardzo mocnym czynnikiem rozwoju demencji, zaburzeń poznawczych, zdarzeń sercowo-naczyniowych i niewydolności serca.

Kolejna nowa kategoria, jaką możemy wyodrębnić u pacjentów w podeszłym wieku, to nadciśnienie tętnicze oporne, które definiujemy jako nieosiągnięcie docelowej wartości ciśnienia przy zastosowaniu co najmniej trzech leków hipotensyjnych, w tym koniecznie jednego leku moczopędnego. Jedno z najnowszych badań o charakterze globalnym (praca objęła 3,2 mln osób leczonych na nadciśnienie na wszystkich kontynentach) wykazało, że co 10. chory, bez względu na szerokość geograficzną, ma oporne nadciśnienie tętnicze, a wiek podeszły zdecydowanie cechuje się bardzo wysokim, znacząco wyższym niż w populacji ogólnej odsetkiem oporności na leczenie hipotensyjne. Oporne nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym jest niezależnym czynnikiem ryzyka udaru mózgowego, zgonu sercowo-naczyniowego i ostrego zespołu wieńcowego.

Choć nowe, bardzo restrykcyjne normy ciśnienia tętniczego budzą czasem niepokój, prof. Januszewicz przekonywał, że niepotrzebnie. – Nie obawiajmy się, że nowe docelowe wartości ciśnienia tętniczego są zbyt restrykcyjne, bo one są zgodne z logiką najnowszych badań klinicznych z roku 2021 – podkreślał. –  Jedno z nich pokazało, że jeżeli obniżamy ciśnienie tętnicze u pacjentów, korzyści są tak samo wyrażone w wieku podeszłym, jak w wieku średnim oraz młodszym. Drugie badanie wyraźnie wskazało, że intensywne leczenie i obniżenie ciśnienia do poziomu 115-120 mmHg znacząco zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z grupą leczoną standardowo mniej intensywnie.

Jak więc leczyć? Na pewno z wykorzystaniem terapii skojarzonej dwulekowej. Wyjątkiem są tu pacjenci z zaawansowanym zespołem kruchości, do których należy podchodzić indywidualnie i dla których prawdopodobnie lepszym rozwiązaniem może się okazać monoterapia. Warto też wiedzieć, że najnowsze doniesienia sprzed paru miesięcy jasno wykazały, że pora przyjmowania leków nie ma żadnego znaczenia dla powodzenia terapii i pacjent może zażywać swoje preparaty zarówno rano, jak i wieczorem.

Wiele osób obawia się rozpoczynania leczenia nadciśnienia w wieku podeszłym. – Niepotrzebnie – uważa hipertensjolog. – Stosujemy tutaj takie same zasady, jak u pacjentów w wieku młodym i średnim. Może z niewielką różnicą, to znaczy w kroku pierwszym nasze leki kojarzymy raczej względem diuretyku tiazydopodobnego, który jest trzonem naszej terapii.

W każdym razie – bez względu na wiek nadciśnienie tętnicze musi być skutecznie leczone.

Joanna Sieradzka