Pacjenci w wieku powyżej 70 lat są pacjentami sui generis. Z jednej strony, z uwagi na wielochorobowość, pacjenci ci przyjmują na ogół jednoczasowo wiele leków, z drugiej, w okresie starzenia zwiększa się znacznie ryzyko występowania polekowych powikłań, a ich konsekwencje mogą być daleko poważniejsze niż u pacjentów młodszych. W poniższej tabeli zebrano najistotniejsze powody podnoszące ryzyko wystąpienia szkód polekowych.

Tabela 1. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia powikłań polekowych u pacjentów w wieku starszym

Wielochorobowość Wielolekowość  Skłonność do samoleczenia, a więc ryzyko sumowania się działań niepożądanych Skłonność do nadużywania suplementów diety Przyjmowanie leków w sposób kaskadowo-lawinowy Zespół kruchości (zmniejszona rezerwa czynnościowa w związku z wiekiem) Zmiany w profilu farmakokinetycznym leków

Odnośnie czynnika „Zmiany w profilu farmakokinetycznym leków” poniżej zebrano najważniejsze przyczyny zmian farmakokinetyki u pacjentów w wieku starszym. Każda z przyczyn zwiększa ryzyko powikłań polekowych niezależnie od pozostałych. Oto one:

– zmniejszenie wydzielania kwasu w żołądku, co wpływa na wchłanianie i biodostępność leków,

– zwiększenie dystrybucji leków do tkanki tłuszczowej,

– zmniejszenie objętości dystrybucji  leków hydrofilnych,

– zmiany hemodynamiczne wpływające na dystrybucję leków,

– zmniejszenie aktywności izoenzymów cytochromu P450 w wątrobie, powodujące zmiany w wątrobowym metabolizmie leków,

– zmiany szybkości eliminacji leków prze nerki.

W praktyce dobrze jest mieć na uwadze, że są takie grupy leków, które z powodu profilu farmakodynamicznego w połączeniu ze zmianami farmakokinetyki leków, jakie zachodzą w wieku starszym, predestynują pacjentów do wystąpienia polekowych powikłań w sposób nieuchronny.

Tabela 2. Leki, które w wieku starszym w sposób niekwestionowany zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych

LEK/GRUPA LEKÓW	UWAGI PRAKTYCZNE
Benzodiazepiny	Potencjalnie powodują wzrost kumulacji leków, wynikający z metabolizmu wątrobowego do aktywnych metabolitów (z wyjątkiem lorazepamu i oksazepamu). W efekcie wzrost ryzyka upadków, wzrost ryzyka spowodowania wypadku komunikacyjnego.
Leki nasenne „Z”	Wzrost ryzyka występowania zaburzeń snu typu non-REM.
Leki nasenne – difenhydramina, doksylamina	Wykazują efekt antycholinergiczny, niekorzystny u osób starszych. Nie stosować w przypadku współistnienia dolegliwości bólowych z uwagi na ryzyko chronifikacji bólu (przejście bólu w stan chroniczny).
Neuroleptyki fenotiazynowe	Wykazują działanie antycholinergiczne, a także działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów dopaminergicznych, histaminowych typu 1 oraz działanie alfa-1-adrenolityczne. Są odpowiedzialne za znaczne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych o wyjątkowo zróżnicowanym obrazie klinicznym.
Haloperidol	U pacjentów starszych zwiększone ryzyko występowania zaburzeń połykania, odruchu kaszlowego oraz torsadogenności (zmiany w obrazie EKG).
Pridinol	Z uwagi na antagonizm w stosunku do receptorów M1 oraz M4 jest przeciwwskazany u pacjentów z bólem narządu ruchu (możliwość chronifikacji bólu)
Nicergolina	Nie stosować u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, znaczne ryzyko interakcji farmakokinetycznych związanych z CYP2D6. Wzrost ryzyka wystąpienia pobudzenia, splątania, bezsenności, upadków oraz  zawrotów głowy.
Winpocetyna	Lek może indukować występowanie zawrotów głowy, wzrost ryzyka upadku.
Kodeina	Rozważnie stosować w populacji powyżej 70 lat ze względu na ryzyko zmian w metabolizmie kodeiny i wzrost ryzyka objawów niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Inhibitory pompy protonowej	Należy stosować tylko w sytuacji zaistnienia jednoznacznych wskazań. Leki te indukują dysbiozę bakteryjną, co wpływa niekorzystnie na funkcje trawienne u pacjentów starszych. Liczne są też interakcje farmakokinetyczne z różnymi jednoczasowo stosowanymi lekami.

W podsumowaniu, istota przeciwdziałania powikłaniom polekowym w farmakoterapii geriatrycznej zawiera się w następujących zaleceniach:

– Stosujemy tylko niezbędne leki. Każdy kolejny przepisany seniorowi lek zwiększa  ryzyko interakcji i działań niepożądanych.

– Kolejny zalecany lek stosować tylko po wcześniejszej ewaluacji strat i korzyści. Nie  zawsze zyskamy, natomiast zawsze możemy stracić, indukując działania niepożądane.

– W przypadku suplementacji diety należy stosować tylko te środki, które są dla pacjenta niezbędne i nie indukują interakcji z lekami stosowanymi jednoczasowo. 

Dr hab. Jarosław Woroń, prof. dr hab. Ryszard Korbut

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków, Szpital Uniwersytecki w Krakowie