Pacjenci w wieku powyżej 70 lat są pacjentami sui generis. Z jednej strony, z uwagi na wielochorobowość, pacjenci ci przyjmują na ogół jednoczasowo wiele leków, z drugiej, w okresie starzenia zwiększa się znacznie ryzyko występowania polekowych powikłań, a ich konsekwencje mogą być daleko poważniejsze niż u pacjentów młodszych. W poniższej tabeli zebrano najistotniejsze powody podnoszące ryzyko wystąpienia szkód polekowych.
Tabela 1. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia powikłań polekowych u pacjentów w wieku starszym
Wielochorobowość Wielolekowość Skłonność do samoleczenia, a więc ryzyko sumowania się działań niepożądanych Skłonność do nadużywania suplementów diety Przyjmowanie leków w sposób kaskadowo-lawinowy Zespół kruchości (zmniejszona rezerwa czynnościowa w związku z wiekiem) Zmiany w profilu farmakokinetycznym leków |
Odnośnie czynnika „Zmiany w profilu farmakokinetycznym leków” poniżej zebrano najważniejsze przyczyny zmian farmakokinetyki u pacjentów w wieku starszym. Każda z przyczyn zwiększa ryzyko powikłań polekowych niezależnie od pozostałych. Oto one:
– zmniejszenie wydzielania kwasu w żołądku, co wpływa na wchłanianie i biodostępność leków,
– zwiększenie dystrybucji leków do tkanki tłuszczowej,
– zmniejszenie objętości dystrybucji leków hydrofilnych,
– zmiany hemodynamiczne wpływające na dystrybucję leków,
– zmniejszenie aktywności izoenzymów cytochromu P450 w wątrobie, powodujące zmiany w wątrobowym metabolizmie leków,
– zmiany szybkości eliminacji leków prze nerki.
W praktyce dobrze jest mieć na uwadze, że są takie grupy leków, które z powodu profilu farmakodynamicznego w połączeniu ze zmianami farmakokinetyki leków, jakie zachodzą w wieku starszym, predestynują pacjentów do wystąpienia polekowych powikłań w sposób nieuchronny.
Tabela 2. Leki, które w wieku starszym w sposób niekwestionowany zwiększają ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
LEK/GRUPA LEKÓW | UWAGI PRAKTYCZNE |
Benzodiazepiny | Potencjalnie powodują wzrost kumulacji leków, wynikający z metabolizmu wątrobowego do aktywnych metabolitów (z wyjątkiem lorazepamu i oksazepamu). W efekcie wzrost ryzyka upadków, wzrost ryzyka spowodowania wypadku komunikacyjnego. |
Leki nasenne „Z” | Wzrost ryzyka występowania zaburzeń snu typu non-REM. |
Leki nasenne – difenhydramina, doksylamina | Wykazują efekt antycholinergiczny, niekorzystny u osób starszych. Nie stosować w przypadku współistnienia dolegliwości bólowych z uwagi na ryzyko chronifikacji bólu (przejście bólu w stan chroniczny). |
Neuroleptyki fenotiazynowe | Wykazują działanie antycholinergiczne, a także działanie antagonistyczne w stosunku do receptorów dopaminergicznych, histaminowych typu 1 oraz działanie alfa-1-adrenolityczne. Są odpowiedzialne za znaczne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych o wyjątkowo zróżnicowanym obrazie klinicznym. |
Haloperidol | U pacjentów starszych zwiększone ryzyko występowania zaburzeń połykania, odruchu kaszlowego oraz torsadogenności (zmiany w obrazie EKG). |
Pridinol | Z uwagi na antagonizm w stosunku do receptorów M1 oraz M4 jest przeciwwskazany u pacjentów z bólem narządu ruchu (możliwość chronifikacji bólu) |
Nicergolina | Nie stosować u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, znaczne ryzyko interakcji farmakokinetycznych związanych z CYP2D6. Wzrost ryzyka wystąpienia pobudzenia, splątania, bezsenności, upadków oraz zawrotów głowy. |
Winpocetyna | Lek może indukować występowanie zawrotów głowy, wzrost ryzyka upadku. |
Kodeina | Rozważnie stosować w populacji powyżej 70 lat ze względu na ryzyko zmian w metabolizmie kodeiny i wzrost ryzyka objawów niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego. |
Inhibitory pompy protonowej | Należy stosować tylko w sytuacji zaistnienia jednoznacznych wskazań. Leki te indukują dysbiozę bakteryjną, co wpływa niekorzystnie na funkcje trawienne u pacjentów starszych. Liczne są też interakcje farmakokinetyczne z różnymi jednoczasowo stosowanymi lekami. |
W podsumowaniu, istota przeciwdziałania powikłaniom polekowym w farmakoterapii geriatrycznej zawiera się w następujących zaleceniach:
– Stosujemy tylko niezbędne leki. Każdy kolejny przepisany seniorowi lek zwiększa ryzyko interakcji i działań niepożądanych.
– Kolejny zalecany lek stosować tylko po wcześniejszej ewaluacji strat i korzyści. Nie zawsze zyskamy, natomiast zawsze możemy stracić, indukując działania niepożądane.
– W przypadku suplementacji diety należy stosować tylko te środki, które są dla pacjenta niezbędne i nie indukują interakcji z lekami stosowanymi jednoczasowo.
Dr hab. Jarosław Woroń, prof. dr hab. Ryszard Korbut
Zakład Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Wydziału Lekarskiego UJ CM Kraków, Uniwersytecki Ośrodek Monitorowania i Badania Niepożądanych Działań Leków, Szpital Uniwersytecki w Krakowie