Zgodnie z zapowiedzią 1 października weszła w życie kolejna reforma w podstawowej opiece zdrowotnej. Jeszcze zanim opublikowano rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ oraz powiązane z nim zarządzenie prezesa NFZ, wprowadzające długo zapowiadaną opiekę koordynowaną, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej wyrażali obawy o to, czy w założeniu dobry pomysł nie spali na panewce. W drugiej połowie października trudno o jednoznaczną ocenę, bowiem jak zwykle przepisy są nieprecyzyjne, niekiedy przypadkowe, o wielu podstawowych regulacjach chyba w ogóle zapomniano. Lekarze zwlekają więc z decyzją, czy angażować się w ten projekt.

O kolejnych, fragmentarycznych zmianach w funkcjonowaniu podstawowej opieki zdrowotnej w naszym kraju informowaliśmy w poprzednim numerze „GGL”. Wówczas wszyscy czekali jeszcze na przepisy rozszerzające pakiet świadczeń POZ o tzw. opiekę koordynowaną. Jednocześnie znacząco rozszerzono pakiet badań, na jakie może kierować pacjenta lekarz rodzinny, m.in. o badania z zakresu kardiologii, diabetologii, chorób płuc oraz endokrynologii. Zmiany te mają przyspieszyć diagnostykę i leczenie, uczynić opiekę nad pacjentem lepszą i bardziej efektywną. Nie nad każdym pacjentem, ale w takich chorobach przewlekłych jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekła choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków, astma oskrzelowa, POChP, niedoczynność tarczycy. Opieka ma być kompleksowa, dostęp do diagnostyki szybszy i szerszy, będzie prowadzona edukacja zdrowotna i profilaktyka w wymiarze indywidualnym. Tyle w teorii.

O ocenę przyjętych rozwiązań poprosiliśmy doktora Jerzego Radziszowskiego, przewodniczącego Zespołu ds. POZ i AOS Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie, reprezentującego także Kolegium Zakładów Lecznictwa Otwartego w Krakowie. Nasz rozmówca potwierdza dość zgodną opinię, że same założenia oraz kierunkowe rozporządzenie ministra są krokiem we właściwą stronę, bowiem wprowadzenie elementów leczenia specjalistycznego do POZ było postulowane od bardzo dawna. Wszak każdy pacjent wymaga kompleksowego traktowania i spójnej terapii. Także katalog schorzeń, jakie mają zostać objęte opieką koordynowaną, generalnie nie budzi zastrzeżeń – to najbardziej rozpowszechnione choroby przewlekłe.

– Nasze obawy budzi jednak sposób wdrażania tych zmian, niestety w rozporządzeniu ministra i zarządzeniu prezesa NFZ jest bardzo dużo niejednoznaczności. Na ich podstawie nawet trudno złożyć do Funduszu wniosek o rozszerzenie umowy – mówi Jerzy Radziszowski. – Jednak wydaje się, że w dłuższym lub krótszym czasie jakaś część placówek będzie w stanie podołać wymaganiom Funduszu. Większe podmioty, skupiające więcej lekarzy, z bogatszym zapleczem lokalowym, sprzętowym i wyposażeniem, mogłyby wdrożyć opiekę koordynowaną stosunkowo szybko, lecz musimy wyjaśnić wiele wątpliwości.

            Nie wiadomo na przykład, jak rozstrzygnąć problem lekarzy dwóch specjalności. Obecnie lekarz wykonujący świadczenia z zakresu POZ, nawet jeśli jest też kardiologiem czy diabetologiem, nie może u tego samego świadczeniodawcy udzielać porad specjalistycznych. Wystawia więc skierowanie do kolegi albo nawet do samego siebie – jeśli pracuje w innym podmiocie, z kontraktem na AOS. Rzecz jasna, nikt nie zabroni udzielać porad specjalistycznych w gabinecie lekarza rodzinnego, ale nikt też za to nie zapłaci.

– To patologiczna sytuacja, bo lekarz POZ z poszukiwaną specjalizacją może się zatrudnić w innym podmiocie, choć w tym samym budynku. Jeśli przepisy się nie zmienią, powstaną nowe „komórki organizacyjne” i lekarz do godziny 13 będzie lekarzem POZ, a po 13 lekarzem specjalistą, choćby prowadzącym prywatny gabinet tylko na potrzeby konsultacji POZ. Na razie nie ma regulacji, które by to zmieniły. W ogóle nie wiemy, na jakich zasadach w POZ mają pracować lekarze specjaliści. Czy mają być zatrudnieni na kontrakcie, umowie o pracę, czy mają być podwykonawcami, czy też nie muszą mieć żadnej umowy. Na ten temat nie ma ani słowa w zarządzeniu. Nie wiemy też, w jaki sposób będzie rozliczana konsultacja lekarza POZ ze specjalistą z wykorzystaniem środków elektronicznych. Taka forma została dopuszczona, lecz jak mam rozliczyć rozmowę telefoniczną? Kto ją ma potwierdzić? Czy wystarczy zwykła notatka w dokumentacji, z podpisem? Może z podpisem kwalifikowanym? Nie dopełnimy wymagań, których nikt nie określił, a NFZ przy rozliczeniach zakwestionuje procedurę – wyjaśnia doktor Radziszowski.

Sprawdziły się obawy dotyczące wyceny świadczeń, którą zwłaszcza w przypadku diagnostyki laboratoryjnej i ultrasonograficznej ustalono na poziomie poniżej rzeczywistych kosztów.

Jak podkreśla nasz rozmówca, niedobór środków z powodu zbyt niskich wycen może też stanowić problem z pozyskaniem specjalistów gotowych współpracować z POZ. Zwłaszcza że może tu zachodzić konflikt interesów – budżet NFZ nie zwiększa się zbytnio, wzrost wydatków na podstawową opiekę zdrowotną oznacza mniej pieniędzy dla ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Nie zwiększa to dostępności świadczeń.

– Moim zdaniem, placówki medyczne powinny rozważać stworzenie swego rodzaju „hubów” diagnostycznych, konsultacyjnych – takich wspólnych centrów opieki koordynowanej. To na pewno będzie bardziej korzystne zarówno dla świadczeniodawców, jak i dla pacjentów. Natomiast zgadzam się z opinią przedstawicieli lekarzy rodzinnych, że dla niewielkich gabinetów i poradni, działających daleko do miasta, opiekujących się 2-4 tysiącami pacjentów, samodzielne wprowadzenie opieki koordynowanej będzie szalenie trudne, może nawet niemożliwe – uważa Jerzy Radziszowski. 

Na początek konieczne jest jednak wyjaśnienie wszystkich wątpliwości związanych z brakiem precyzji przyjętych zapisów. W planach – konsultacje z NFZ.

Jolanta Grzelak-Hodor