Rozmowa z prof. Mariuszem Szutą, konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej

Kody C00-C14 oraz C30-C32 to w klasyfikacji ICD-10 nowotwory głowy i szyi. Liczby brzmią obojętnie, lecz kryją się pod nimi nowotwory, które według wielu obserwacji mają jedną z najwyższych dynamik wzrostu liczby nowych przypadków. Jednocześnie w Polsce wykrywa się je bardzo późno, więc wyleczalność jest zła. Sytuacja może się jeszcze pogorszyć. Czy Pan Profesor zgadza się z tymi złowieszczymi prognozami?

– Nowotwory głowy i szyi wykrywa się obecnie u ponad 6 tys. Polaków rocznie, stanowią ok. 12 proc. wszystkich nowotworów złośliwych. Kiedy ponad 30 lat temu zaczynałem pracować, w raku jamy ustnej, który jest najczęstszym z nich, notowano 25-30 proc. pięcioletnich przeżyć. Teraz mamy około 50-55 proc. pięcioletnich przeżyć, czyli prawie dwa razy więcej, więc wykrywalność i wyleczalność poprawiają się. Jednak ciągle jest to za mało w stosunku do innych krajów.

Problemem jest zbyt późna diagnoza. Wykrywanie nowotworów głowy i szyi w pierwszym stadium to utopia, ale jak poprawiłyby się wskaźniki, gdyby te nowotwory częściej rozpoznawano w drugim, najwyżej trzecim stadium?

– Rzeczywiście, jedyny sposób poprawy sytuacji to wcześniej je wykrywać. Obecnie 60-70 proc. naszych pacjentów zgłasza się w 3. i 4. stopniu zaawansowania klinicznego. Gdyby zgłaszali się wcześniej, wyleczalność byłaby dużo lepsza. Te nowotwory szybko rosną. W raku jamy ustnej przerzuty w pierwszej kolejności pojawiają się w węzłach chłonnych. Jeśli zmiana jest bardzo zaawansowana lub rozwój choroby jest szczególnie agresywny albo zmiany rozwijają w pewnych lokalizacjach i o pewnym określonym utkaniu histologicznym, to szybko mogą też wystąpić przerzuty odległe. Na szczęście są one stosunkowo rzadkie. Jeśli pacjent jest leczony  z powodu zmiany w jamie ustnej i w usuniętych węzłach nie stwierdza się komórek nowotworowych, rokuje znacznie lepiej. Natomiast kiedy choćby w jednym węźle występuje już przerzut, rokowanie pogarsza się o połowę. Jeśli chociaż w jednym węźle naciek przejdzie poza jego torebkę, to szanse wyleczenia spadają o kolejne 40 proc. Czyli zostaje tylko 10 proc. szans 5-letniego przeżycia w porównaniu z pacjentem, który tych przerzutów nie ma. Jednocześnie nowotwory te nie dają początkowo niepokojących objawów, „nie bolą”, więc trudno je samodzielnie szybko wykryć. Dlatego tak niesamowicie ważna jest czujność onkologiczna wszystkich lekarzy, do których pacjent zgłasza się z najróżniejszych, niekoniecznie onkologicznych powodów.

Kto w pierwszej kolejności powinien wykazać tę czujność?

– W raku jamy ustnej tym onkologiem pierwszego kontaktu jest lekarz dentysta. Gdyby świadomość społeczna zagrożenia była większa, gdyby lekarze byli też bardziej świadomi i bardziej czujni, wyleczalność w tej grupie nowotworów mogłaby wzrosnąć do ponad 60 proc. Jako specjaliści chirurgii szczękowo-twarzowej, lekarze zrzeszeni w towarzystwach naukowych szerzymy tę wiedzę wśród lekarzy dentystów oraz lekarzy pierwszego kontaktu, bo to do nich pacjent trafia najczęściej. Ważne, by podczas każdej wizyty u dentysty badać pacjenta pod kątem onkologicznym. Także lekarz POZ powinien to robić.

Tempo rozwoju nowotworów jamy ustnej wydaje się wręcz niewiarygodne. Inne guzy rosną czasem latami.

– Pamiętajmy, że jest to obszar bardzo dobrze ukrwiony, więc komórki nowotworowe też są „dobrze odżywiane”. W skrajnych przypadkach już nawet kilkutygodniowa zwłoka w rozpoznaniu albo nieprawidłowe próby leczenia nowotworu radykalnie zmniejszają szanse przeżycia pacjenta. Przerzuty pojawiają się szybko, bo drenaż limfatyczny w tej lokalizacji jest bardzo dobry. Na szyi mamy około 300 węzłów chłonnych, które drenują wszystkie przestrzenie anatomiczne. Komórki nowotworowe łatwo mogą się przedostawać dalej i tworzyć nowe skupiska właśnie w węzłach chłonnych. Jednocześnie szybko rośnie także ognisko pierwotne, dokonuje się w nim podział ról – wytwarza się tak zwana selekcja klonów komórek nowotworowych, pojawiają się specjalne, których zadaniem jest tworzenie przerzutów. Te komórki mają zdolność wnikania do naczyń krwionośnych, tam zwykle się „opłaszczają” erytrocytami i płyną dalej, np. do płuc, narządów jamy brzusznej, kości.

Wspomniał Pan Profesor o pomyłkach w rozpoznaniu. Co leży u podstaw błędnej diagnozy? Z czego wynikają te dramatyczne sytuacje?

– Jeśli pacjent już trafi do lekarza, brak rozpoznania nowotworu najczęściej wynika z potraktowania zmiany w jamie ustnej jako stanu zapalnego – stosowane są przeciwzapalne preparaty miejscowe, antybiotyki. Czasem lekarze tygodniami albo nawet miesiącami w ten sposób „leczą” pacjenta zamiast pobrać wycinek. Rzeczywiście, nowotwór w jamie ustnej częściej niż w innych lokalizacjach może imitować stan zapalny, ponieważ w jamie ustnej jest mnóstwo bakterii i innych drobnoustrojów, które na martwych tkankach nowotworu chętnie się rozmnażają, pokrywając nowotwór płaszczem zapalnym. Jeśli poda się antybiotyk czy lek przeciwzapalny, to wygląd tkanki trochę się poprawia i można odnieść wrażenie, że zmiana się goi. Ale nie można zapominać, że zmiana zapalna, jeśli się ją podda leczeniu, w 60-70 proc. powinna się wygoić już po 14 dniach terapii. Natomiast nowotwór po takiej terapii wielkością się nie zmieni, zrzuci jedynie płaszcz zapalny.

Dość krytycznie ocenia Pan Profesor powszechną wiedzę lekarzy na ten temat. Kto przede wszystkim powinien wziąć sobie tę krytykę do serca?

– W nowotworach głowy i szyi uprzywilejowanymi pod względem zasobu wiedzy, jaki się dostaje w trakcie nauki i specjalizacji, są lekarze dentyści. Otrzymują najwięcej informacji na ten temat. Następną grupą są laryngolodzy. Jednak także lekarz rodzinny powinien mieć świadomość zagrożenia i szybko wszystkie przypadki zmian w obrębie głowy i szyi  konsultować ze specjalistami. Z kolei wśród dentystów największą wiedzą onkologiczną powinni dysponować chirurdzy stomatologiczni i szczękowo-twarzowi oraz periodontolodzy.

Wracając do braku lub błędnego rozpoznania, złej terapii – kto najczęściej popełnia takie błędy?

– Są to często lekarze rodzinni, ale też laryngolodzy i, niestety, stomatolodzy. Zdarza się, że pacjent trafia do nas nawet po kilkunastu miesiącach obserwowania przez lekarza zmian, które ewidentnie powinny zostać szybciej zdiagnozowane, które u kogoś zachowującego czujność onkologiczną lub bardziej doświadczonego od razu wzbudziłyby niepokój. To bardzo przykre. Oczywiście, dzwonimy do takich lekarzy, czasem się z nimi spotykamy, by taka tragedia się nie powtórzyła, tłumaczymy, gdzie popełnili błąd. Zwykle bardzo to przeżywają, lecz jednak nie zmienia to tragicznej sytuacji pacjenta. Zdarzają się jeszcze większe błędy. Np. niektórzy stomatolodzy mają odruch, by u  pacjenta jak najszybciej usunąć rozchwiany ząb. Tymczasem absolutnie nie można tego zrobić przed wykonaniem zdjęcia RTG podłoża kostnego, ponieważ bardzo ważna jest przyczyna rozchwiania, którą bywa niekiedy nowotwór. Usunięcie zęba z ogniska nowotworu niezwykle dynamizuje proces nowotworowy. Na naszym oddziale mamy każdego roku kilkunastu pacjentów – ofiar takiego postępowania. Zdarza się też nacinanie pakietów węzłów chłonnych przerzutowo zmienionych, które traktuje się jak ropień. I treść z rozpadającego się guza wylewa się do zdrowych tkanek otoczenia. A przecież objawy ropnia są wyraźne – to objawy ogólne i miejscowe zapalenia, chory gorączkuje, jest w złym stanie ogólnym, a w morfologii ma wysoką leukocytozę i poziom białka CRP. Niestety, często się tego nie weryfikuje. Pomijam już fakt, że ropień na ogół wygląda zupełnie inaczej niż powiększony pakiet węzłów chłonnych.

I tak z tych 60 proc. pacjentów zdiagnozowanych w 3. i 4. stopniu zaawansowania nowotworu połowa szukała wcześniej pomocy, lecz albo inny lekarz jej nie udzielił, zalecając obserwowanie zmiany, albo „leczył” w sposób opisany powyżej. Codziennie odbieram kilka telefonów z całej Polski, od pacjentów, którzy nie mogą znaleźć pomocy, a już się niepokoją. I te obawy zawsze są uzasadnione (…).

Rozmawiała: Jolanta Grzelak-Hodor

Fot. archiwum prywatne prof. M. Szuty

Cała rozmowa dostępna w „GGL” 1/196 z 2024 r.