Jak zadbać o własne zdrowie, jak zatroszczyć się o samego siebie – takie pytanie powinien zadawać sobie każdy lekarz i lekarz dentysta. Wszyscy chcemy pracować z radością, jak najdłużej i w dobrej kondycji psychofizycznej, musimy więc dbać o siebie. Doktor Janusz Pokorski, pełnomocnik ds. zdrowia lekarzy i lekarzy dentystów OIL w Krakowie, przekonuje, że w trosce o siebie należy walczyć ze źródłami wypalenia zawodowego i przewlekłego stresu. Jednym z nich jest np. ciągłe narażenie na wystąpienie zdarzeń niepożądanych. (Redakcja)

***

Ostatnia dekada to z jednej strony ogromny postęp w zakresie nauk i  technologii medycznych, z drugiej – wzrost zainteresowania problematyką bezpieczeństwa pacjenta, błędu medycznego i zdarzeń niepożądanych (ZN), występujących w opiece zdrowotnej, do czego przyczyniła się m.in. publikacja w 1999 rok w USA raportu „To Err is Human” (Mylić się jest rzeczą ludzką). Mimo tych niewątpliwie pozytywnych zjawisk, trudno mówić o znaczącej poprawie w zakresie bezpieczeństwa pacjenta. Jest ono ciągle zdecydowanie niższe od bezpieczeństwa np. w lotnictwie pasażerskim, na europejskich kolejach, a nawet w przemyśle. Wg Światowej Organizacji Zdrowia zdarzenia niepożądane trafiają się co dziesiątemu pacjentowi.

Zdarzenie niepożądane (adverse event): szkoda na zdrowiu lub życiu wywołana w trakcie lub w wyniku leczenia, niezwiązana z naturalnym procesem choroby lub stanem zdrowia pacjenta. (Joint Commission on Acreededitation of Health Care Organisations 2003)

Poświecenie uwagi zdarzeniom niepożądanym ma na celu zminimalizowanie narażenia pacjenta na wszystkie możliwe czynniki mogące spowodować jego szkodę. Co prawda zgłaszaniu podlegają zwykle ZN, w których pacjent odniósł szkodę, ale z punktu widzenia ich prewencji ogromne znaczenie ma zgłaszanie przypadków niezakończonych szkodą, jak i zdarzeń niedoszłych, nazywanych w lotnictwie near miss. Zdarzeń niedoszłych jest więcej, a jednocześnie łatwiej o nich mówić.
Do kogo kieruję ten apel? Do wszystkich osób wchodzących w interakcje z pacjentem, jak i tych, którzy mogą wpływać na warunki, w których odbywa się proces diagnostyczno-terapeutyczny, do wytwórców sprzętu, urządzeń, materiałów użytkowych, organizatorów pracy, autorów procedur, a wreszcie do prawników podejmujących decyzje o winie i karze.

Czynniki ryzyka wystąpienia zdarzeń niepożądanych mogą mieć charakter medyczny i pozamedyczny. W tradycyjnym ujęciu (patrz kodeks Hammurabiego) winę za zaistnienie ZN przypisuje się wykonawcom działań medycznych – głównie lekarzom i pielęgniarkom, którzy nieświadomi skomplikowanych i wieloczynnikowych uwarunkowań tych zdarzeń zwykle nie potrafią się bronić przed zarzutami.

Lekarz, pielęgniarka – uwikłani w zdarzenie niepożądane winni być traktowani jako jego „druga ofiara” (second victim), a nie jako sprawcy, których należy przykładnie i surowo ukarać. Nie odwracajmy się od nich, udzielmy im wsparcia.

Rzeczywiste przyczyny zdarzeń niepożądanych mają zazwyczaj charakter błędów ukrytych, tkwiących w systemie opieki zdrowotnej, a powstających często poza nim.  Zwykle jest ich kilka. Można nawet mówić o swego rodzaju „dysocjacji” błędów medycznych, to jest istnieniu szeregu różnych czynników wspólnie prowadzących do ZN. W takiej sytuacji przykładne ukaranie lekarza czy pielęgniarki zaspokaja oczekiwania opinii publicznej, sprawa zostaje zakończona, a przyczyny rzeczywiste pozostają nadal ukryte w systemie, aby w przypadku ponownego wystąpienia niekorzystnej konfiguracji czynników zrealizować się w postaci kolejnego zdarzenia niepożądanego.

Błędy ukryte w systemie opieki zdrowotnej mają zwykle charakter niedoskonałości ergonomicznej, tj. braku dostosowania produktu do cech, możliwości i ograniczeń użytkownika (lekarza, pielęgniarki innych pracowników opieki zdrowotnej, pacjentów, rodzin i opiekunów). Nie bójmy się wyrazu ERGONOMIA. Zresztą, możemy go zastąpić określeniem lepiej brzmiącym –  „projektowanie przyjazne dla użytkownika” (User Centered Design, UCD).
W USA synonimem jest Human Factors. Nawiasem mówiąc, warto wiedzieć, że to Polak, prof. Wojciech Jastrzębowski jako pierwszy na świecie użył w swej publikacji  terminu ergonomia już w 1857 roku. Przedmiot/urządzenie zaprojektowane niezgodnie z zasadami ergonomii (UCD) będzie sprawiał trudności w fazie odbioru informacji, wykonywania czynności, będzie utrudniał podjęcie prawidłowej decyzji, a tym samym prowokował wystąpienie zdarzenia niepożądanego. Dotyczy to wszystkich przedmiotów, przy pomocy których profesjonaliści medyczni wykonują swoją pracę. Nawet fabrycznie nowe, ale źle zaprojektowane urządzenia mogą „wymuszać” popełnianie błędów, szczególnie przy jednoczesnym działaniu innych czynników (zmęczenie, pośpiech, pora nocna itd.).

Zasady projektowania ergonomicznego zaczęto tworzyć podczas II wojny światowej,
w oparciu o analizy wypadków, którym ulegali operatorzy nowoczesnego sprzętu wojennego, głównie lotnicy. Doskonały pod względem technicznym sprzęt nie zawsze uwzględniał możliwości i ograniczenia obsługującego go człowieka. Teraz mamy ten problem w medycynie.

Zagrożenie dla pacjenta mogą również generować czynniki pozamedyczne. Cechy konstrukcji budynków placówek medycznych, zbyt śliskie podłogi i schody, umeblowanie i wyposażenie pomieszczeń mogą stwarzać zagrożenie bezpośrednie  lub utrudniać pracę personelu. Systemy komunikacji, w tym również brak normalizacji sprzętu telefonicznego (różny układ przycisków, utrudnienia kodowe) może utrudniać lub wręcz uniemożliwiać porozumiewanie się.

Normalizacja urządzeń, nazewnictwa, procedur, instalacji jest jednym z podstawowych warunków sprawnego działania personelu i bezpieczeństwa pacjenta. Pochodzące od różnych producentów urządzenia powinny bez trudności współpracować ze sobą, a urządzenia sterownicze służące tym samym funkcjom nie powinny się różnić lokalizacją oraz kierunkiem wymaganych ruchów sterowniczych. Szczególne zagrożenie wynika ze stosowania rozmaitych jednostek miar. Problemu tego nie uniknięto nawet w lotnictwie. Np. obecnie na świecie równolegle używa się jako jednostek ciśnienia milimetrów Hg, cali Hg oraz hektopaskali. Tak więc pilot na trasie Nowy Jork–Paryż–Moskwa musi przed startem używać cali rtęci, a następnie hektopaskali i milimetrów słupa rtęci.

Nie należy zapominać o bezpieczeństwie pacjenta podczas kontynuacji leczenia w domu. Jego przejście ze strefy szpitalnej do strefy domowej jest potencjalnie niebezpieczne, na co obecnie na świecie zwraca się coraz więcej uwagi. Szczególne znaczenie w tym przypadku mają cechy projektowe urządzeń do samokontroli, np. glukometrów, ciśnieniomierzy oraz opakowań leków, czy instrukcje otrzymane w szpitalu oraz zawarte w ulotkach.

Farmakoterapię w dużym stopniu utrudniają m.in.:

– duża dowolność producentów w nadawaniu opakowaniom leków urozmaiconego wyglądu z dominacją graficznego symbolu firmy,

– niezgodne z zasadami UCD liternictwo i nieakcentowanie informacji ważnych,

– nadawanie tym samym lekom różnych nazw handlowych.

Wymusza to błędy na wszystkich etapach farmakoterapii: od wypisania recepty, przez pomyłki farmaceutów, do przygotowania leków i ich podania pacjentowi.

Temat drażliwy i dyskusyjny to „pacjent palący w szpitalu” – nie chowajmy głowy w piasek. Autorowi znane są nawet nie tak rzadkie przypadki palenia przez pacjentów podczas tlenoterapii.

Wprowadzenie do medycyny „checklist” to jak dotąd jedyny wyraźny przykład zastosowania skutecznych metod, sprawdzonych już w lotnictwie. Co prawda jest sporo kontrowersji na temat listy okołooperacyjnej, ale nie znaczy to, by nie miała ona sensu – wydaje się jednak, że nie osiągnęła jeszcze w pełni dojrzałej formy.

Kolejny, ogromnie ważny problem to zmęczenie personelu medycznego, wynikające m.in. ze zbyt długiej pracy, do której zmuszają lekarzy niedobory kadrowe w polskiej ochronie zdrowia. Jedną z pierwotnych przyczyn tej sytuacji jest też brak należytego wynagrodzenia, zmuszający do pracy na kilku etatach oraz w nadgodzinach. Decydenci powinni w końcu  zrozumieć, że bez satysfakcjonującego uregulowania płac nie uzyska się poprawy w tym zakresie i nie powstrzyma się fali emigracji najlepszych pracowników. Dodatkowo warto pamiętać, że fakt niewystarczających obsad prowadzi powszechnie do tego, że do pracy przychodzą także osoby chore, co nie pozostaje bez konsekwencji dla jakości ich pracy i bezpieczeństwa pacjentów. 

Poprawa bezpieczeństwa pacjenta wymaga doskonalenia pracy zespołowej. Również w tym przypadku należy wykorzystać dorobek lotnictwa, tj. zasady wypracowane po serii tragicznych katastrof lotniczych w latach 80. ubiegłego stulecia…

Problemy opisane wyżej wydawać się mogą oczywiste i niewarte poświęcenia im uwagi. Analizy zdarzeń niepożądanych wskazują jednak na istotność wpływu opisanych czynników, działających najczęściej jednocześnie, na powstawanie ZN. Zapobieganie im w zasadzie nie wymaga specjalnych kwalifikacji potwierdzonych dyplomem. Zwykle wystarczy świadomość ich istnienia i zdrowy rozsądek.

Dr Janusz Pokorski

Artykuł ukazał się w nr. 190/6 (listopad-grudzień) „GGL” z 2022 r.