Zaczynają się wakacje. Wśród tych, którzy już marzą o odpoczynku, jest też cała rzesza pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. I wielu z nich pojawia się u swojego lekarza z pytaniem: co mogę? O tym, jakie są wskazania i wytyczne dla pacjentów kardiologicznych, chcących pójść w góry, skorzystać z sauny czy kriokomory, była mowa podczas 24. Sympozjum Sekcji Rehabilitacji Kardiologicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Jedną z przyjemności, która kusi pacjentów w ośrodkach spa i hotelach, jest sauna. Przy wejściu zwykle napotykają informację o tym, że osoby ze schorzeniami kardiologicznymi powinny wizytę w saunie skonsultować z lekarzem. – Pobyt w saunie nie jest obojętny dla organizmu – mówiła podczas Sympozjum dr hab. Dominika Szalewska, kierownik Kliniki Rehabilitacji Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Układ krążenia reaguje podobnie jak w czasie wysiłku wytrzymałościowego. W saunie zwiększa się wentylacja płuc, a zmniejszają opory dla wydychanego powietrza. Zwiększenie temperatury ciała wywołuje reakcje obronne zmierzające do obniżenia temperatury, czyli rozszerzają się naczynia skórne i następuje silne pocenie się, co może spowodować odwodnienie oraz zaburzenia elektrolitowe.
Wysoka temperatura powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych i zwiększenie częstotliwości akcji serca nawet do 150 uderzeń na minutę. Ciśnienie tętnicze spada. Warto jednak pamiętać o tym, że wszystkie te reakcje organizmu ulegają znacznemu złagodzeniu, gdy pacjent z sauny korzysta często. – Regularne eksponowanie organizmu na duże zmiany temperatury otoczenia powoduje adaptację organizmu do takich zmian i równoczesne pobudzenie reakcji odpornościowych – tłumaczy dr Szalewska. Kąpiel w saunie powoduje pobudzenie układu adrenergicznego, wyrzut endorfin, ogólną poprawę samopoczucia i efekt przeciwbólowy.
Najnowsze badania oraz metaanalizy wskazują, że kąpiele w saunie nie tylko nie są niewskazane, ale wręcz są zalecane pacjentom z chorobami sercowo-naczyniowymi! Jak wykazały badania, kąpiel w saunie to zabieg prozdrowotny, adaptujący do zmian temperatury i zapobiegający rozwojowi nadciśnienia tętniczego. Poprawia klasyfikację NYHA, powoduje wydłużenie dystansu marszu i zmniejszenie dolegliwości takich jak duszność czy męczliwość. Pacjentom szczególnie zalecane są kąpiele w niższych temperaturach, jak np. stosowana w Japonii sauna w temperaturze 60 st. Celsjusza. Została ona przez Japońskie Towarzystwo Kardiologiczne wpisana w zalecenia poprawiające rokowania i zmniejszające ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego nawet u pacjentów z implantowanymi urządzeniami takimi jak kardiowertery-defibrylatory.
– Również Amerykanie zwracają dużą uwagę na terapie niefarmakologiczne i sugerują lekarzom, aby swoim pacjentom częściej zalecali m.in. saunę. Pamiętajmy jednak, aby pacjenci ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi konsultowali korzystanie z sauny z lekarzem – podkreśla dr hab. Szalewska: – Nie polecamy też stosowania drugiego elementu rytuału saunowego, czyli gwałtownego schładzania, wskakiwania do zimnej wody. Lepszy będzie po prostu odpoczynek.
Drugim biegunem, który znajduje się w sferze zainteresowań medycyny, to temperatury pomiędzy minus 110 a minus 150, czyli krioterapia. Czy z tego rodzaju terapii mogą korzystać pacjenci kardiologiczni? – Organizm bardzo mocno reaguje na tak niskie temperatury – wyjaśnia dr hab. Szalewska i dodaje: – W pierwszej fazie następuje zwężenie naczyń skóry i zmniejszenie jej ukrwienia, a następnie powolne obniżanie temperatury skóry, mięśni i stawów. Dochodzi do zmniejszenia przemiany materii miejscowej i zwiększenia jej w części rdzennej. Przewodnictwo nerwowe się obniża i za tym idzie podwyższenie progu bólu. Zmniejsza się uwalnianie mediatorów bólu i zapalenia. Napięcie mięśni szkieletowych oraz ciśnienie krwi wzrasta.
Gdy niska temperatura otoczenia się utrzymuje, następuje druga faza reakcji organizmu na zimno, podczas której naczynia skórne, wcześniej zwężone, rozszerzają się, co prowadzi do zwiększenia ukrwienia skóry i w konsekwencji do jej zaczerwienienia i ucieplenia. Temperatura uprzednio ochłodzonych tkanek stopniowo wzrasta, a ciśnienie krwi spada. Zmniejsza się również napięcie mięśni szkieletowych. – Następuje wzrost stężenia endorfin i enkefalin, co daje efekt przeciwbólowy. Dlatego krioterapię stosuje się przede wszystkim w leczeniu ostrych stanów pourazowych, po zabiegach chirurgicznych, ale również w przewlekłych stanach zapalnych narządu ruchu, zapaleniach stawów czy innych chorobach o podłożu autoimmunologicznym – dodaje kierownik Kliniki Rehabilitacji.
Doc. Dominika Szalewska kilka lat temu brała udział w badaniu gdańskich „Morsów”, którzy regularnie morsują na plaży w Jelitkowie. Przeprowadzono wtedy testy wysiłkowe, badania kardiograficzne oraz ankiety psychologiczne. Testy wykazały, że osoby zażywające przez większość dni w tygodniu kąpieli w zimnej morskiej wodzie, połączonych z ćwiczeniami fizycznymi, rzadziej chorują na infekcje dróg oddechowych, nie mają trudności w adaptacji do środowiska, ale również wykazują pewne wspólne cechy psychiki: są ugodowe, sumienne i stosują konstruktywne metody radzenia sobie ze stresem.
O ile jednak stosowanie sauny jest wręcz wskazane u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego, to krioterapia budzi jednak wątpliwości. Rozważane są nawet efekty wpływu krioterapii na poprawę w zakresie zmniejszenia bólu, również u sportowców. – Jest to nadal obszar wymagający dokładniejszej analizy – stwierdza dr hab. Szalewska: – Pamiętajmy zawsze o tym, że przed rozpoczęciem terapii konieczna jest konsultacja lekarza i ocena, czy nie ma przeciwwskazań. Powiedziałabym, że u pacjentów z nieuregulowanym nadciśnieniem tętniczym nie stosujemy krioterapii. A po zawale – z dużą ostrożnością.
Czy dla pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego dostępny jest wyłącznie wypoczynek nad morzem czy jeziorami? Dr Agnieszka Mawlichanów, kierownik Oddziału Rehabilitacji Kardiologicznej w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie, zapewnia, że nie, ale u takich chorych pobyt na większych wysokościach trzeba starannie zaplanować. Warto sięgnąć do szczegółowych wytycznych opracowanych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, które bardzo precyzyjnie określają, na jakich wysokościach mogą przebywać poszczególne grupy chorych i do jakich zaleceń powinni się stosować.
Im wyżej, tym bardziej zmniejsza się ciśnienie atmosferyczne, a to przekłada się na wchłanianie tlenu podczas wymiany pęcherzykowej. Na poziomie morza, gdy oddychamy powietrzem o zawartości 21 proc. tlenu, ciśnienie parcjalne tlenu wynosi około 100. Ale na wysokości 3,5 tys. metrów jest to już jedynie ok. 66 proc. – to tak, jakbyśmy na nizinie oddychali powietrzem o zawartości 14 proc. tlenu! Jest to hipoksja hipobaryczna, która powoduje określone zmiany w układzie sercowo-naczyniowym oraz oddechowym. Dochodzi do stymulacji współczulnej, która nasila się jeszcze bardziej, gdy jest zimno i gdy dochodzi wysiłek fizyczny. Następuje wzrost częstotliwości akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego skurczowego (po początkowym spadku) i bardzo charakterystyczny brak nocnego spadku ciśnienia, ciśnienie płucne systematycznie rośnie, podobnie jak wentylacja minutowa. Te wszystkie zmiany, nazywane aklimatyzacją, mają za zadanie przystosować organizm do przebywania w warunkach wysokogórskich. – Proces aklimatyzacji i czas na nią potrzebny jest indywidualny i nie zależy od stopnia wydolności ani od płci – podkreśla dr Mawlichanów: – Co ciekawe, aklimatyzacja u tej samej osoby może przy każdym wyjściu w góry przebiegać inaczej. Podczas aklimatyzacji organizm doświadcza tachykardii, wzrostu częstości i głębokości oddechów, przesunięcia krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo i na koniec, po 3-4 tygodniach, dochodzi do wzrostu produkcji erytropoetyny. Aklimatyzacja pozwala na przystosowanie się do przebywania na wysokości do około 5,5 tys. metrów. Jeszcze wyżej zachodzą kolejne niekorzystne zmiany.
– Szum w uszach, bóle głowy, nasilenie dławicy, gorsza tolerancja wysiłku, kołatania serca, duszność – to może być sygnał, że pacjent jest zagrożony wystąpieniem choroby wysokościowej i powinien natychmiast zejść w niższe partie, skorzystać z tlenu. Zbyt szybkie znalezienie się na wysokości ponad 2,5 tysiąca metrów prawie zawsze oznacza chorobę wysokościową. Nie oznacza to jednak, że za każdym razem idąc w góry czy wyjeżdżając wyciągiem, jesteśmy na nią narażeni. Nie wyruszamy przecież na taką wysokość z poziomu morza, lecz będąc w górach, na pewno jesteśmy już zdecydowanie wyżej – tłumaczy Agnieszka Mawlichanów.
Większość pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego może spokojnie planować wakacje w górach, ale ich możliwości należy ocenić, korzystając ze wspomnianych już rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Są chorzy, np. po zabiegach rewaskularyzacyjnych czy udarach, którzy z takim wjazdem powinni poczekać przynamniej kilka miesięcy. Trzeba też starannie zweryfikować stosowaną farmakoterapię, ponieważ część leków po prostu przestaje działać na większych wysokościach.
Chorzy powinni też pamiętać o tym, że wycieczki w góry wiążą się zwykle z oddalaniem od miejsc, gdzie można szybko uzyskać fachową pomoc medyczną. Szczególnie dotyczy to osób z zaburzeniami rytmu i z wszczepionymi w związku z tym urządzeniami. W chorobie niedokrwiennej serca zauważono, że nagłe incydenty sercowe zdecydowanie częściej występują u starszych, mało aktywnych pacjentów. – U takich osób przed podjęciem decyzji i wydaniem zaleceń warto wykonać test wysiłkowy – mówi dr Mawlichanów. – Zwykle dolegliwości pojawiają się też w ciągu pierwszych dni pobytu w górach, więc należy zostawić sobie co najmniej 5 dni na aklimatyzację, a wysokość osiągać bardzo powoli. Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym koniecznie powinni regularnie kontrolować ciśnienie.
Pobyt w górach to nie tylko sprawa wysokości i obniżonego ciśnienia parcjalnego tlenu – do tego dołączają inne czynniki takie jak: zmiana diety, wysiłek fizyczny, emocje, wahania temperatury otoczenia. Wszystko to może prowokować ostre incydenty wieńcowe, łącznie z ryzykiem nagłej śmierci.
Joanna Sieradzka
fot. K. Domin
Tekst ukazał się w wydaniu 3/181 „GGL” z 2021 r.