Gruźlica nie jest chorobą, która przeszła do „historii medycyny” i którą można bagatelizować, lecz ciągłym wyzwaniem dla lekarzy. O jej profilaktyce, diagnostyce i leczeniu rozmawiamy z doktor Agnieszką Zygmunt, ordynator Oddziału Gruźlicy i Chorób Płuc Małopolskiego Szpitala Chorób Płuc i Rehabilitacji w Jaroszowcu.

Dlaczego znów musimy nagłaśniać problem gruźlicy? Statystyki są alarmujące?  

Agnieszka Zygmunt: Dokładnie tak. Gruźlica jest chorobą wstydliwą i wszystkim wydaje się, że należącą już do historii. Natomiast statystki pokazują, że o ile w 2020 r. przypadków gruźlicy było znacznie mniej, głównie z uwagi na to, że mieliśmy pandemię, więc wykrywalność i diagnostyka były bardzo zaniedbane, to w ostatnich latach te liczby rosną. W 2021 r. odnotowano 3704 przypadki gruźlicy, a w ubiegłym roku już 4314. Dodatkowo mamy ogromny wzrost zachorowań na gruźlicę lekooporną. Na szczęście wiemy już, jak ją skutecznie leczyć. W 2021 r. były 53 takie przypadki, a w ubiegłym roku aż 98. Szczególnie teraz, w miesiącach jesiennych, widzimy, że pacjentów z gruźlicą i gruźlicą lekooporną jest coraz więcej. W tej chwili na oddziale mamy 72 chorych na gruźlicę, z czego 11 to osoby z gruźlicą wielolekooporną, dodatkowo 4 osoby są objęte leczeniem ambulatoryjnym. Musimy pamiętać, że gruźlica wciąż jest chorobą dość aktywną, i nie zapominać o diagnostyce w jej kierunku.  

Wielu lekarzom pracującym w POZ, zwłaszcza tym z młodszego pokolenia, może brakować czujności, którą Państwo mają. Dziś przewlekły kaszel najczęściej od razu kojarzy się z powikłaniami po COVID-19.

– Takie najczęstsze „książkowe” objawy gruźlicy to długotrwały kaszel, stany podgorączkowe, ogólne złe samopoczucie, ale też nocne poty. W przypadkach zaawanasowanych zmian gruźliczych może oprócz nasilonego produktywnego kaszlu być krwioplucie. Dochodzi do spadku masy ciała. Czasem pacjenci tracą apetyt, a niektórzy przy dobrym apetycie jednak chudną. Zdarza się też, i to całkiem nierzadko, że chory nie ma żadnych objawów. Dopiero gdy przypadkowo robione jest prześwietlenie, bo np. chory jest przyjmowany do pracy, mamy niespodziankę w postaci zmian w płucach. Potem po przeprowadzeniu diagnostyki widzimy, że jest to gruźlica.

Chorują wszyscy, nie tylko osoby z marginesu. O nich mówi się najczęściej, ponieważ z uwagi na bezdomność, niedożywienie, na używki ich odporność jest obniżona. Prócz tego często kontaktują się z innymi osobami chorymi na gruźlicę, więc ten prątek gruźlicy ma świetne warunki do rozwijania się, ale też do rozwijania objawów chorobowych. Pamiętajmy, że każda zmiana na zdjęciu rentgenowskim powinna być podejrzewana również o zmianę gruźliczą. Bardzo ważny jest też wywiad, czy był kontakt z osobą chorą na gruźlicę.  

To nie jest temat, który często porusza się w mediach, ale już w rozmowach z lekarzami tak. Wzrost liczby chorych na gruźlicę w Polsce to także jedno z następstw wybuchu wojny w Ukrainie i nagłego pojawienia się dużej grupy uchodźców w naszym kraju.   

– Trzeba pamiętać, że znacząca liczba chorych na gruźlicę lekooporną to cudzoziemcy. I nie są to tylko uchodźcy z Ukrainy, gdzie gruźlica jest niestety chorobą bardzo częstą, a jej leczenie wygląda zupełnie inaczej, bo pacjenci często nie są hospitalizowani i osoby prątkujące żyją normalnie w społeczeństwie. W grupie ryzyka są także przyjezdni z wielu innych państw, takich jak Indie czy Filipiny. Oczywiście nikt nie chce stygmatyzować cudzoziemców, ale trzeba pamiętać, że świat jest teraz bardzo mały… Na szczęście leczenie gruźlicy w Polsce jest bezpłatne zarówno dla pacjentów ubezpieczonych, jak i nieubezpieczonych, czyli dla wszystkich osób przebywających w naszym kraju.

Jak zatem prowadzić skuteczną diagnostykę, także wśród cudzoziemców?

– Pomysły są, natomiast trzeba je ostrożnie wcielać w życie, żeby nikogo nie skrzywdzić…

Chodzi o taką poprawność polityczną, żeby nie zrazić społeczeństwa do jednej grupy osób?

– Dokładnie tak. Bardzo też chcielibyśmy, żeby co najmniej raz w roku albo nie mniej niż raz na dwa lata każdy z dorosłych miał prześwietlenie klatki piersiowej. Myślę, że taką dobrą praktyką, ale też wprowadzaną z pewną ostrożnością, byłyby przesiewowe prześwietlenia czy to w noclegowniach, czy miejscach dla uchodźców lub dużych skupiskach, gdzie mogą być osoby prątkujące.

Jeśli już mówimy o diagnostyce, czy coś się w tym zakresie poprawiło? RTG klatki piersiowej wykonuje się coraz rzadziej, a o innego rodzaju badaniach słyszy się niewiele.

– Z jednej strony diagnostyka ruszyła, bo skończyła się pandemia. Takim podstawowym badaniem nadal jest prześwietlenie klatki piersiowej. Kiedyś było ono standardem, jeżeli chodzi o badania okresowe, natomiast już nie jest. Ubolewamy nad tym, bo w ten prosty sposób możemy wykryć nie tylko gruźlicę, ale też nowotwory i szereg innych chorób.

Mamy też bardzo nowoczesne narzędzie, jakim jest sonda genetyczna. Natomiast nie jest to już diagnostyka, którą może zlecić każdy lekarz z POZ. Dysponujemy nią na oddziałach pulmonologicznych czy takich jak nasz – gruźlicy i chorób płuc. Część SOR-ów też ma możliwość wykonania takiej zwykłej sondy genetycznej, przesiewowej, co wiąże się z olbrzymimi korzyściami dla szpitala i pacjentów. Z każdego materiału, nie tylko z plwocin, ale też z płynu wysiękowego z opłucnej, z płynu osierdziowego, z wycinków możemy przeprowadzić to badanie i szybko wykryć materiał genetyczny prątka. Dzięki temu dodatkowo możemy określić, czy mamy podejrzenie gruźlicy lekowrażliwej czy gruźlicy lekoopornej. Chory nie musi czekać 6-8 tygodni na wynik lekooporności, w trakcie których „tracimy czas”, bo to leczenie może być niewłaściwe. Jeżeli wynik sondy genetycznej pokaże, że mamy oporność na ryfampicyne, hydrazyd albo fluorochinolon, to od razu wiemy, jaki schemat leczenia możemy pacjentowi włączyć.

A co ze szczepieniami?

– Mimo usilnych starań nie udało się jeszcze znaleźć takiej szczepionki, która by w 100 procentach chroniła przed zachorowaniem. Natomiast uważam, że wciąż należy szczepić noworodki szczepionką BCG, która jest od wielu lat stosowana. Chroni ona przed ciężkimi postaciami gruźlicy, zwłaszcza że u tak małych dzieci może rozwinąć się gruźlica ośrodkowego układu nerwowego. Natomiast stwierdzono, że już w starszym wieku nie ma większych korzyści ze szczepień przeciw gruźlicy. Nie ma też żadnych dodatkowych szczepień dla personelu medycznego.

Proszę na koniec powiedzieć, jakie są postępy w leczeniu gruźlicy lekoopornej.

– Do tej pory stosowano schematy wielomiesięczne, leczenie trwało 18-24 miesiące, natomiast teraz mamy nowe leki, dzięki którym możemy je skrócić do 6-9 miesięcy. Oczywiście nie jest to leczenie dedykowane dla każdego chorego na gruźlicę lekooporną, są konkretne wskazania i przeciwwskazania, natomiast jest to ogromny postęp.

Dodatkowo w listopadzie ubiegłego roku wszedł w życie program pilotażowy leczenia ambulatoryjnego gruźlicy wielolekoopornej. Mimo wielu wątpliwości dyrektor naszego szpitala podpisał umowę z NFZ celem koordynacji programu dla Województwa Małopolskiego. Terapia wygląda tak, że pacjent, któremu wdrożono leczenie w trakcie pobytu w oddziale lub wcześniej był w trakcie realizacji programu związanego z wojną w Ukrainie, w zależności od stanu zdrowia i chorób towarzyszących trwającego około miesiąca albo dwóch, jeśli jest nieprątkujący, zostaje wypisany do leczenia ambulatoryjnego. Raz w miesiącu pojawia się w poradni, wykonywane są wtedy wszystkie niezbędne badania, pytamy o różnego rodzaju dolegliwości. Co jednak najistotniejsze, codziennie w trakcie wideorozmowy pokazuje on, że zażywa leki. Leczeniem nadzorowanym są objęci także chorzy w trakcie leczenia szpitalnego, z tą różnicą, że oni przyjmują leki w obecności pielęgniarki.

Czy to oznacza, że chorzy na gruźlicę są mniej zdyscyplinowani niż inni pacjenci?

–  Gruźlica wymaga leczenia wielomiesięcznego. Gruźlicę lekowrażliwą leczymy przez 6 miesięcy i często ci pacjenci zostają u nas przez ten czas. Nie w każdym kraju stosowane jest leczenie nadzorowane, ale my uważamy, że dzięki temu unikamy nieprawidłowego leczenia pacjenta i powstania ryzyka lekooporoności. Bo jeżeli pacjent nie łyka leków albo robi to wybiórczo, to istnieje ryzyko, że prątki gruźlicy uodpornią się na część albo na wszystkie leki i będziemy mieć później do czynienia z gruźlicą lekooporną. Chodzi też o koszt powtórnej hospitalizacji, bo leczenia gruźlicy lekoopornej jest znacznie droższe. Musimy mieć pewność, że ta terapia jest właściwa. Jeżeli mamy pewność, że pacjent zażywał leki, ale nadal prątkuje, to szukamy innych przyczyn.

Propagujecie Państwo wiedzę na temat leczenia i profilaktyki gruźlicy także we współpracy z Komisją Kształcenia Medycznego ORL. A co jeśli zainteresowany tym tematem lekarz nie będzie mógł wziąć udziału w organizowanym w Izbie szkoleniu?

– Zawsze można do nas zadzwonić i uzyskać potrzebne informacje dotyczące czy to diagnostyki, czy leczenia gruźlicy. Pan dyrektor Krzysztof Grzesik planuje również dodatkowe szkolenie online dla szpitali. Pierwsze miało miejsce 7 listopada. Planujemy również powtórzyć szkolenie z zakresu gruźlicy we współpracy z ORL w Krakowie – wstępny termin to koniec stycznia 2024.

Rozmawiała: Katarzyna Domin

Lek. Agnieszka Zygmunt w październiku prowadziła w siedzibie Izby bezpłatny kurs pn. „Gruźlica nie tylko dla pulmonologów”, w którym można było wziąć udział także online. Szczegóły dotyczące kolejnej edycji kursu można znaleźć na stronie oilkrakow.pl/ksztalcenie